http://remi.uninet.edu/2006/08/REMIED61.htm

De la medición de las cargas de trabajo de enfermería a la raíz del problema

Artículo original: Bernat A, Abizanda R,  Ybars M, Quintana J, Gascó C, Soriano M, Reig R, Vidal B. Cargas de trabajo asistencial en pacientes críticos. Estudio comparativo NEMS frente a NAS. Enferm Intensiva. 2006; 17: 67-77. [Resumen] [Resumen Medline] [Artículos relacionados]

Artículo REMI: Velasco JM. Correlación entre dos sistemas de medición de cargas de trabajo de enfermería en UCI. [REMI 2006; 6 (7): 1007]

Editorial nº 59: Abizanda R. Medición de las cargas de trabajo de enfermería en UCI. [REMI 2006; 6 (7): E59]

Editorial nº 60: Velasco JM. Cargas de trabajo y especialidad de Enfermería en Cuidados Intensivos. [REMI 2006; 6 (8): E60]

El avance investigador en materia de medición de cargas asistenciales ha sido en los últimos años tan fructífero como insuficiente. Fructífero en la consecución del NAS, un sistema refinado que se revela completo, una vez limadas las asperezas de concepción biomédica que asaltaban a otros sistemas de medida. Aún así, los métodos de medición, independientemente de sus bondades y de lo certeros que sean al medir, se presentan insuficientes para la realidad que pretenden medir. Y la realidad es que no han logrado hacer una distribución adecuada de efectivos en las UCI. En el fondo, la realidad muestra plantillas muy ajustadas, con fluctuaciones en períodos de tiempo como son las de cobertura vacacional, y en algún caso, personal con poca experiencia en el cuidado del paciente crítico [1].

Al utilizar indistintamente como sinónimos la carga de trabajo y la carga asistencial, solemos olvidar los componentes mental y emocional además del físico que contiene el concepto de carga de trabajo. El constructo de carga de trabajo además es de naturaleza individual, influyendo en el resultado (o más bien en la calidad del resultado) factores como la motivación y la capacitación profesional. Eso se conoce bien desde la Psicología industrial en la adecuación de personas y puestos de trabajo y rendimiento.

Es por ello que quiero hacer algunas reflexiones:

1. Los sistemas de medición de cargas han obedecido a una estrategia gestora, la misma que utiliza criterios puramente economicistas en la asignación de personal y dotación de plantillas y que ignora los resultados que se presentan sobre las mismas.

2. Existe una proliferación de métodos de medición de cargas. Con cada uno, sin tener un método estándar de referencia, los gestores disponen de más argumentos que utilizar a su conveniencia.

3. La visión limitada, parcelada que representan las cargas de trabajo, no logra captar toda la esencia del trabajo enfermero.

4. Los sistemas de medición hacen especial hincapié en la medida cuantitativa del trabajo de enfermería cuando la realidad nos muestra una gran variabilidad de practicas clínicas.

5. No existen evidencias sólidas que vinculen el uso de sistemas de medición de cargas de trabajo a la consecución de mejores resultados para los pacientes.

En base a lo anterior, no me resisto a hacer una argumentación razonada sobre lo que entiendo es la raíz del problema y apuntar otras vías para encauzarlo, si bien antes quiero dejar constancia de que considero excelentes los trabajos de Abizanda y col. sobre estimación de cargas de trabajo [2].

Los sistemas de medición de cargas de trabajo aportan una visión cuantitativa del trabajo de enfermería. Apuntan en la dirección de lo que se hace, pero aportan poca información de cómo se hace. La enfermería tiene un bien interno que la define, en palabras de Feito [3], que es el cuidado que implica: a) una actitud (una sensibilidad por el ser humano); b) unas habilidades, de tareas de cuidado básico, de comunicación y de promoción de las capacidades de los individuos y c) unos conocimientos que están en la base de esas actividades. Un buen cuidado para esta autora requiere de una dimensión física, una relacional (de comunicación), una social y una dimensión moral. De ahí que la esencia del trabajo enfermero no quede completa solo con aspectos físicos, si bien estos suelen ser mejor cuantificables y objetivables.

El sujeto receptor de esos cuidados es el paciente, y como tal tiene pleno derecho a recibir los mejores cuidados conforme a evidencias. De ahí que la provisión de esos cuidados deba efectuarse por personal con un nivel de competencia profesional adecuado.

La raíz del problema que subyace en el tema de las cargas de trabajo es la necesaria prestación de un cuidado de calidad. Y hablar de calidad trasciende lo cuantitativo. Al menos, en términos calidad, debe importar además de ejecutar un procedimiento o intervención, el hacerlo con plena corrección científica, evitando complicaciones. Solo así se cumple con lo que necesita el paciente.

Aunque la competencia profesional y la adecuación de plantillas se supone, esta situación no siempre se produce, como se demuestra y se padece cíclicamente en momentos concretos. Esta situación quizás esté propiciada por vacíos legales y algunos  silencios clamorosos de las sociedades científicas, y me temo que esta situación puede durar unos años más si nos fijamos en el panorama de la especialidad, como muy acertadamente apunta Velasco Bueno.

Frente a esta situación, existe otra línea de investigación que ha sido explorada con éxito en otros países, en materia de ratios de enfermería, y es vincular los resultados obtenidos en pacientes a las características de las plantillas, tanto en cuanto a número como a motivación y competencia profesional [4]. Los estudios de Aiken, Clarke, Needleman, Buerhaus  y col. son buena prueba de ello. Estos estudios han demostrado que en aquellos hospitales con mejores plantillas de enfermeras (en cuanto a número, competencia y motivación) se presentan mejores resultados en cuanto a morbilidad y mortalidad.

Si los sistemas de medición de cargas miden una cara de la realidad, con la medición de resultados se esta midiendo la otra cara de la moneda. Existen medidas para cuantificar resultados específicos. Recientemente en un artículo publicado para EVIDENTIA [5] comentábamos el concepto de "fallo de rescate" (“failure to rescue”), definido como el deterioro en la condición de un paciente que hubiera podido ser evitado mediante la precoz intervención de una enfermera que actuara de forma apropiada. Ello implica la identificación de diferencias en la calidad del cuidado examinando los resultados de salud en pacientes de riesgo que obtienen peores resultados tras complicaciones. Aunque no está referida su aplicación en  unidades de críticos, es un ejemplo de cómo la diferencia de personal y de formación pueden condicionar los resultados.

El vínculo entre plantilla y resultados obtenidos trasciende lo meramente clínico, ya que repercute directamente a la responsabilidad institucional. Sin embargo, en nuestro medio existe escasa investigación en este sentido. Urge iniciar este enfoque, que obligaría sensatamente a modificar aquellas estructuras cuyos resultados se alejaran de lo razonable. Existe la obligación de ofrecer los mejores cuidados posibles a los pacientes y garantizar las condiciones de seguridad. Por tanto, es imprescindible conocer el porcentaje de complicaciones que se producen por deficiencias. Estamos convencidos que relacionando resultados y características de las plantillas es posible identificar el lugar donde la asistencia es más eficaz y segura. A partir de ahí el resto es cuestión de responsabilidad.

En la actualidad hay dos fenómenos que favorecen este enfoque. Uno es la exigencia cada vez mayor de responsabilidad profesional. Otro es el establecimiento de una práctica profesional basada en la evidencia. Medir por consiguiente la efectividad de las intervenciones, para comparar y corregir. Es más realista saber el porqué, la razón por la cual el paciente mejora, y las condiciones en que se produce esa mejora, que centrarse en conocer cuánto se trabaja. Como dice Palencia [6] acertadamente, es necesario “conocer mejor  qué factores organizativos son los determinantes fundamentales de los resultados obtenidos”

Esta doble exigencia de responsabilidad y práctica basada en la evidencia exige un esfuerzo investigador, que a buen seguro dejará al descubierto muchas ineficacias. Y el sistema publico está obligado a corregirlas. Más allá de la medición de cargas está la raíz del problema.

Ángel Alfredo Martínez Ques
Complexo Hospitalario de Ourense
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2006.

Enlaces:

1. Velasco JM. Correlación entre dos sistemas de medición de cargas de trabajo de enfermería en UCI. [REMI 2006; 6 (7): 1007]

2. Abizanda R. Medición de las cargas de trabajo de enfermería en UCI. [REMI 2006; 6 (7): E59]

3. Feito L. Los cuidados en la ética del siglo XXI. Enfermería Clínica 2005; 15:167-174.

4. Muñoz JC. ¿Están justificados los recortes de plantillas de enfermería en las unidades de cuidados intensivos? Enferm Intensiva 2006; 17: 57-58. [Artículos relacionados]

5. Martinez AA, Fernández F. Fallo de rescate: la línea que traspasa el  factor humano. Evidentia 2006 jul-ago; 3(10). [Resumen] [Texto completo (registro gratuito)].

6. Palencia E. Volumen de pacientes atendidos en UCI y mortalidad. [REMI 2006; 6 (7): 1008]

Palabras clave: Cargas de trabajo, Cuidados Intensivos, Puntuación NEMS, Puntuación NAS, Enfermería, Fallo de rescate.