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De la medición de las cargas de trabajo de
enfermería a la raíz del problema
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Artículo original: Bernat A, Abizanda R,
Ybars M, Quintana J, Gascó C, Soriano M, Reig R, Vidal B. Cargas de trabajo
asistencial en pacientes críticos. Estudio comparativo NEMS frente a NAS.
Enferm
Intensiva. 2006; 17: 67-77. [Resumen]
[Resumen
Medline] [Artículos
relacionados]
Artículo REMI: Velasco JM. Correlación entre dos sistemas de medición de cargas de trabajo de
enfermería en UCI. [REMI 2006; 6 (7): 1007]
Editorial nº 59: Abizanda R. Medición de las
cargas de trabajo de enfermería en UCI. [REMI
2006; 6 (7): E59]
Editorial nº 60: Velasco JM. Cargas de trabajo y
especialidad de Enfermería en Cuidados Intensivos. [REMI 2006; 6 (8): E60]
El avance investigador en materia de medición
de cargas asistenciales ha sido en los últimos años tan fructífero como
insuficiente. Fructífero en la consecución del NAS, un sistema refinado que
se revela completo, una vez limadas las asperezas de concepción biomédica
que asaltaban a otros sistemas de medida. Aún así, los métodos de medición,
independientemente de sus bondades y de lo certeros que sean al medir, se
presentan insuficientes para la realidad que pretenden medir. Y la realidad
es que no han logrado hacer una distribución adecuada de efectivos en las
UCI. En el fondo, la realidad muestra plantillas muy ajustadas, con
fluctuaciones en períodos de tiempo como son las de cobertura vacacional, y
en algún caso, personal con poca experiencia en el cuidado del paciente
crítico [1].
Al utilizar indistintamente como sinónimos la
carga de trabajo y la carga asistencial, solemos olvidar los componentes
mental y emocional además del físico que contiene el concepto de carga de
trabajo. El constructo de carga de trabajo además es de naturaleza
individual, influyendo en el resultado (o más bien en la calidad del
resultado) factores como la motivación y la capacitación profesional. Eso se
conoce bien desde la Psicología industrial en la adecuación de personas y
puestos de trabajo y rendimiento.
Es por ello que quiero hacer algunas
reflexiones:
-
Los sistemas de medición de cargas han
obedecido a una estrategia gestora, la misma que utiliza criterios
puramente economicistas en la asignación de personal y dotación de
plantillas y que ignora los resultados que se presentan sobre las mismas.
-
Existe una proliferación de métodos de
medición de cargas. Con cada uno, sin tener un método estándar de
referencia, los gestores disponen de más argumentos que utilizar a su
conveniencia.
-
La visión limitada, parcelada que
representan las cargas de trabajo, no logra captar toda la esencia del
trabajo enfermero.
-
Los sistemas de medición hacen especial
hincapié en la medida cuantitativa del trabajo de enfermería cuando la
realidad nos muestra una gran variabilidad de practicas clínicas.
-
No existen evidencias sólidas que vinculen
el uso de sistemas de medición de cargas de trabajo a la consecución de
mejores resultados para los pacientes.
En base a lo anterior, no me resisto a hacer
una argumentación razonada sobre lo que entiendo es la raíz del problema y
apuntar otras vías para encauzarlo, si bien antes quiero dejar constancia de
que considero excelentes los trabajos de Abizanda y col. sobre estimación de
cargas de trabajo [2].
Los sistemas de medición de cargas de trabajo
aportan una visión cuantitativa del trabajo de enfermería. Apuntan en la
dirección de lo que se hace, pero aportan poca información de cómo se hace.
La enfermería tiene un bien interno que la define, en palabras de Feito [3],
que es el cuidado que implica: a) una actitud (una sensibilidad por el ser
humano); b) unas habilidades, de tareas de cuidado básico, de comunicación y
de promoción de las capacidades de los individuos y c) unos conocimientos
que están en la base de esas actividades. Un buen cuidado para esta autora
requiere de una dimensión física, una relacional (de comunicación), una
social y una dimensión moral. De ahí que la esencia del trabajo enfermero no
quede completa solo con aspectos físicos, si bien estos suelen ser mejor
cuantificables y objetivables.
El sujeto receptor de esos cuidados es el
paciente, y como tal tiene pleno derecho a recibir los mejores cuidados
conforme a evidencias. De ahí que la provisión de esos cuidados deba
efectuarse por personal con un nivel de competencia profesional adecuado.
La raíz del problema que subyace en el tema de
las cargas de trabajo es la necesaria prestación de un cuidado de calidad. Y
hablar de calidad trasciende lo cuantitativo. Al menos, en términos calidad,
debe importar además de ejecutar un procedimiento o intervención, el hacerlo
con plena corrección científica, evitando complicaciones. Solo así se cumple
con lo que necesita el paciente.
Aunque la competencia profesional y la
adecuación de plantillas se supone, esta situación no siempre se produce,
como se demuestra y se padece cíclicamente en momentos concretos. Esta
situación quizás esté propiciada por vacíos legales y algunos silencios
clamorosos de las sociedades científicas, y me temo que esta situación puede
durar unos años más si nos fijamos en el panorama de la especialidad, como
muy acertadamente apunta Velasco Bueno.
Frente a esta situación, existe otra línea de
investigación que ha sido explorada con éxito en otros países, en materia de
ratios de enfermería, y es vincular los resultados obtenidos en pacientes a
las características de las plantillas, tanto en cuanto a número como a
motivación y competencia profesional [4]. Los estudios de Aiken, Clarke,
Needleman, Buerhaus y col. son buena prueba de ello. Estos estudios han
demostrado que en aquellos hospitales con mejores plantillas de enfermeras
(en cuanto a número, competencia y motivación) se presentan mejores
resultados en cuanto a morbilidad y mortalidad.
Si los sistemas de medición de cargas miden
una cara de la realidad, con la medición de resultados se esta midiendo la
otra cara de la moneda. Existen medidas para cuantificar resultados
específicos. Recientemente en un artículo publicado para EVIDENTIA [5]
comentábamos el concepto de "fallo de rescate" (“failure to rescue”),
definido como el deterioro en la condición de un paciente que hubiera podido
ser evitado mediante la precoz intervención de una enfermera que actuara de
forma apropiada. Ello implica la identificación de diferencias en la calidad
del cuidado examinando los resultados de salud en pacientes de riesgo que
obtienen peores resultados tras complicaciones. Aunque no está referida su
aplicación en unidades de críticos, es un ejemplo de cómo la diferencia de
personal y de formación pueden condicionar los resultados.
El vínculo entre plantilla y resultados
obtenidos trasciende lo meramente clínico, ya que repercute directamente a
la responsabilidad institucional. Sin embargo, en nuestro medio existe
escasa investigación en este sentido. Urge iniciar este enfoque, que
obligaría sensatamente a modificar aquellas estructuras cuyos resultados se
alejaran de lo razonable. Existe la obligación de ofrecer los mejores
cuidados posibles a los pacientes y garantizar las condiciones de seguridad.
Por tanto, es imprescindible conocer el porcentaje de complicaciones que se
producen por deficiencias. Estamos convencidos que relacionando resultados y
características de las plantillas es posible identificar el lugar donde la
asistencia es más eficaz y segura. A partir de ahí el resto es cuestión de
responsabilidad.
En la actualidad hay dos fenómenos que
favorecen este enfoque. Uno es la exigencia cada vez mayor de
responsabilidad profesional. Otro es el establecimiento de una práctica
profesional basada en la evidencia. Medir por consiguiente la efectividad de
las intervenciones, para comparar y corregir. Es más realista saber el
porqué, la razón por la cual el paciente mejora, y las condiciones en que se
produce esa mejora, que centrarse en conocer cuánto se trabaja. Como dice
Palencia [6] acertadamente, es necesario “conocer mejor qué factores
organizativos son los determinantes fundamentales de los resultados
obtenidos”
Esta doble exigencia de responsabilidad y
práctica basada en la evidencia exige un esfuerzo investigador, que a buen
seguro dejará al descubierto muchas ineficacias. Y el sistema publico está
obligado a corregirlas. Más allá de la medición de cargas está la raíz del
problema.
Ángel Alfredo Martínez Ques
Complexo Hospitalario de Ourense
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto
2006.
Enlaces:
-
Velasco JM.
Correlación entre dos sistemas de medición de cargas de trabajo de
enfermería en UCI. [REMI 2006; 6 (7): 1007]
-
Abizanda R.
Medición de las cargas de trabajo de enfermería en UCI. [REMI
2006; 6 (7): E59]
-
Feito L. Los
cuidados en la ética del siglo XXI. Enfermería Clínica 2005; 15:167-174.
-
Muñoz JC.
¿Están justificados los recortes de plantillas de enfermería en las
unidades de cuidados intensivos? Enferm Intensiva 2006; 17: 57-58. [Artículos
relacionados]
-
Martinez AA,
Fernández F. Fallo de rescate: la línea que traspasa el factor humano.
Evidentia 2006 jul-ago; 3(10). [Resumen]
[Texto
completo (registro gratuito)].
-
Palencia E.
Volumen de pacientes atendidos en UCI y mortalidad. [REMI
2006; 6 (7): 1008]
Palabras clave:
Cargas de trabajo, Cuidados Intensivos, Puntuación NEMS, Puntuación NAS,
Enfermería, Fallo de rescate.
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