http://remi.uninet.edu/2006/12/REMI1055.htm
Estandarización del tratamiento del shock
séptico en urgencias
La adopción en un servicio de urgencias de una hoja de órdenes sencilla para pacientes con shock séptico mejoró el cumplimiento de los paquetes de medidas propuestos por la campaña sobrevivir a la sepsis y redujo la mortalidad.
Artículo original: Micek ST, Roubinian N, Heuring T, Bode M, Williams J, Harrison C, Murphy T, Prentice D, Ruof BE, Kollef, MH. Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 2707-2713. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de la implantación en urgencias de una hoja de órdenes para el tratamiento precoz del shock séptico en la que figuran varias propuestas de antibioterapia empírica dependiendo del origen de la sepsis, los distintos pasos del protocolo de tratamiento hemodinámico dirigido [1] y el momento en el que se aplica cada medida, todo ello siguiendo las recomendaciones de la “campaña sobrevivir a la sepsis” (CSS) [2].
Resumen: Estudio prospectivo con un diseño antes-después de la implementación de una hoja de tratamiento para el shock séptico en el Servicio de Urgencias de un hospital universitario americano. Se realizó en 120 pacientes ingresados consecutivamente con el diagnóstico de shock séptico. El 50% fue tratado antes de la introducción de la hoja y el 50% después. La gravedad estimada con el APACHE II fue similar en ambos grupos. Los pacientes del grupo “después” recibieron durante su estancia en urgencias más fluidoterapia (3.789 ± 1.730 ml frente a 2.825 ± 1.624 ml; p= 0,002) y tuvieron más probabilidades de recibir un tratamiento antibiótico apropiado (86,7% frente a 71,75%; p= 0,043) que los pacientes del grupo “antes”. Además los pacientes del grupo “después” tuvieron una estancia hospitalaria más corta (8,9 ± 7,2 días frente a 12,1 ± 9,2 días; p= 0,038) y una mortalidad a los 28 días más baja (30% frente a 48%; p = 0,04).
Comentario: Se trata de un estudio pequeño, pero que aporta una buena idea para aumentar el grado de cumplimiento de los protocolos de la CSS. La cumplimentación de una hoja de registro sencilla en urgencias facilitó la estandarización del paquete de medidas para las primeras seis horas de la CSS, aseguró que las medidas se realizaran en el tiempo adecuado y permitió determinar el impacto de las mismas sobre la estancia media y la mortalidad. Los estudios publicados hasta ahora sobre la aplicación de las guías de la CSS en la práctica clínica son todavía pequeños y los resultados, generalmente obtenidos en el plazo de un año, son desiguales. Mientras en algunos casos la implantación de las guías en los Servicios de Urgencias y UCI se realizó con éxito [3], en otros el grado de cumplimiento del protocolo ha sido muy bajo [4]. En general, la aplicación de las guías en el paciente séptico se ha asociado con una mayor precocidad en la administración de antibióticos, reanimación con fluidos y empleo de vasopresores, mientras que la adhesión al paquete de medidas para las primeras 24 horas ha sido escasa [5, 6], lo que puede deberse la controversia que afecta a algunos de estos tratamientos. El impacto sobre la mortalidad también es variable; mientras Gao [5] y Kortgen [7] han conseguido reducciones absolutas significativas de la mortalidad del 17,6% y del 26% respectivamente, Trzeciack [3] y Shapiro [6] han observado solamente una tendencia a la mejoría en la supervivencia. En cualquier caso, conseguir reducir la mortalidad pasa por alcanzar un alto grado de cumplimiento de los protocolos, por lo que cualquier iniciativa que facilite esta tarea será muy bien recibida [8].
Álvaro Castellanos Ortega
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander
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Diciembre 2006.
Enlaces:
Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873. [PDF 643 Kb]. Intensive Care Med 2004; 30: 536-555. [PDF 273 Kb] [Resumen] [Artículos relacionados]
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [Resumen] [Artículos relacionados]
Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, Cowan RM, Stauss M, Kilgannon JH, Zanotti S, Parrillo JE. Translating research to clinical practice. A 1-year experience with implementing early goal-directed therapy for septic shock in the emergency department. Chest 2006; 129: 225-232. [Resumen] [Artículos relacionados]
De Miguel-Yanes JM, Andueza-Lillo JA, Gonzalez-Ramallo VJ, et al. Failure to implement evidence-based clinical guidelines for sepsis at the ED. Am J Emerg Med 2006; 24: 553-559. [Resumen] [Artículos relacionados]
Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care 2005; 9: 764-770. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Lahey D, Ngo L, Buras J, Wolfe RE, Weiss JW, Lisbon A. Implementation and outcomes of the multiple urgent sepsis therapies (MUST) protocol. Crit Care Med 2006; 34: 1025-1032. [Resumen] [Artículos relacionados]
Kortgen A, Niederprum P, Bauer M.. Implementation of an evidence-based “standard operating procedure” and outcome in septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 943-949. [Resumen] [Artículos relacionados]
Palencia E. Manos a la obra: a reducir la mortalidad por sepsis grave. [REMI 2006; 6 (3): A41]
Palabras clave: Sepsis grave, Shock séptico, Campaña sobrevivir a la sepsis, Mortalidad, Registro, Urgencias.