Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1056. Vol 6 nº 12, diciembre 2006

Autores: Marta Calderón Pantoja y Cristina Delgado Arnáiz

http://remi.uninet.edu/2006/12/REMI1056.htm

Efectos fisiológicos de la toracocentesis evacuadora en pacientes en ventilación mecánica

En un pequeño grupo de pacientes en ventilación mecánica con grandes derrames pleurales, la toracocentesis se siguió de una reducción de la presión pleural y el trabajo ventilatorio, sin producirse cambios en la compliancia ni en los parámetros gasométricos.

Artículo original: Doelken P, Abreu R, Sahn SA, Mayo PH. Effect of thoracentesis on respiratory mechanics and gas exchange in the patient receiving mechanical ventilation. Chest 2006; 130: 1354-1361. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La toracocentesis es una medida terapéutica bien conocida y ampliamente utilizada para el manejo de derrames pleurales en pacientes que mantienen su respiración espontánea, pero sus efectos en pacientes con ventilación mecánica no han sido bien estudiados. Intuitivamente se podría asumir que la toracocentesis puede mejorar la mecánica respiratoria y ayudar con ello en el destete de pacientes en ventilación mecánica.

Resumen: Se estudian 9 toracocentesis realizadas en 8 pacientes antes y después del procedimiento. Todos los sujetos estaban sedados, bajo bloqueo neuromuscular y sometidos a ventilación mecánica en modo mandatario continuo por sonda endotraqueal, estaban hemodinámicamente estables y tenían grandes derrames pleurales (mayores de 800 ml., e incluían tanto exudados como trasudados) detectados  en la radiografía de tórax en decúbito supino y confirmados por ecografía. La indicación de toracocentesis se estableció por criterios clínicos y se realizó guiada por ecografía. Las causas de estos derrames incluían: neumonía, SIDA, sepsis, insuficiencia cardiaca congestiva, fallo renal agudo y cirrosis. Las medidas se tomaron antes de la toracocentesis si el paciente estaba estable según diversos parámetros marcados en respirador (FiO2 1, Vt: 500 ml., Flujo inspiratorio 60 l/min., PEEP 0 cm H2O, FR 8 rpm.) e inmediatamente después de la técnica. Se observó una disminución de la presión pleural tras la toracocentesis (de 11,1 a -6,6 cmH2O; p= 0,008) y un descenso en el trabajo ventilatorio (de 3,42 de media a 2,99 J/L; p= 0,011), aunque estos cambios no se acompañaron de una mejora en la compliancia ni en los parámetros gasométricos.

Comentario: El estudio presenta numerosas limitaciones tanto con respecto a la población estudiada como por los métodos empleados en las mediciones. Este estudio no incluye pacientes con un volumen torácico aumentado como es el caso de pacientes enfisematosos con niveles de PEEP intrínseca altos y que en principio podrían ser los que mayor beneficio obtuvieran. Otro de los límites del estudio es el tiempo de realización del mismo, el hecho de realizar recogida de datos inmediatamente después de la toracocentesis puede hacer que no demos tiempo a la modificación de los parámetros gasométricos y por tanto no los observemos, pero eso no quiere decir que no existan. Por la misma razón, no podemos afirmar que el efecto de la toracocentesis sobre el trabajo respiratorio sea duradero, ya que únicamente contamos con mediciones inmediatamente posteriores a la técnica y no existe un seguimiento. En conclusión, se obtiene una disminución de la presión pleural y un descenso en el trabajo respiratorio, lo cual podría resultar beneficioso en pacientes con función respiratoria comprometida, como es el caso de disfunciones en los músculos respiratorios o hiperinsuflación dinámica.

Marta Calderón Pantoja y Cristina Delgado Arnáiz
Fundación Hospital Alcorcón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2006.

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Palabras clave: Derrame pleural, Ventilación mecánica, Toracocentesis, Mecánica pulmonar, Intercambio gaseoso.