Revista Electrónica de Medicina Intensiva
A rtículo nº 1058. Vol 6 nº 12, diciembre 2006
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

http://remi.uninet.edu/2006/12/REMI1058.htm

Prueba de ACTH y tratamiento con hidrocortisona en pacientes con cirrosis hepática y shock séptico

Artículo Original: Fernandez J, Escorsell A, Zabalza M, Felipe V, Navasa M, Mas A, Lacy AM, Gines P, Arroyo V. Adrenal insufficiency in patients with cirrhosis and septic shock: Effect of treatment with hydrocortisone on survival. Hepatology 2006; 44: 1288-1295. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las infecciones son una complicación frecuente y una causa importante de muerte en cirróticos. El shock séptico tiene una elevada mortalidad en el cirrótico, del 60 al 100%, superior a la de otros pacientes con shock séptico. Hasta ahora solo se ha evaluado la función suprarrenal en un estudio [1] en pacientes cirróticos con sepsis grave y shock séptico, que encontró una elevada incidencia de insuficiencia suprarrenal aguda (ISA). El tratamiento estándar de los cirróticos con shock séptico tiene algunas peculiaridades, recomendándose la administración sistemática de coloides y vasoconstrictores. Hasta ahora ningún estudio ha evaluado el efecto de la hidrocortisona en pacientes cirróticos con shock séptico.

Resumen: Se estudió una serie prospectiva (grupo 1) de 25 pacientes con cirrosis hepática y shock séptico, en que se realizó prueba de ACTH, considerándose diagnóstico de ISA un cortisol basal menor de 15 mcg/dl y/o un incremento en el cortisol tras estimulación con 250 mcg de ACTH menor de 9 mcg/dl en pacientes con cortisol basal menor de 35 mcg/dl. Los pacientes con ISA recibieron 50 mg iv cada 6 horas de hidrocortisona hasta la retirada de los fármacos vasoactivos. Esta serie de pacientes se comparó con otra serie retrospectiva (grupo 2) de 50 pacientes consecutivos con cirrosis hepática y shock séptico que no recibieron hidrocortisona ni prueba de ACTH. Ambos grupos fueron comparables en todos los demás aspectos, y fueron tratados de acuerdo a un protocolo estándar de soporte hemodinámico. El 68% de los pacientes estudiados tuvieron ISA, que fue más frecuente entre los cirróticos grado C de Child (76%), que los de grado B (25%) [p= 0,08]. El shock se resolvió en el 96% de los pacientes del grupo 1 y en el 58% del grupo 2 (p= 0,001), y la resolución del shock fue más rápida en el grupo 1 (48% sin fármacos vasoactivos a las 48 horas frente al 18%; p= 0,01). Los pacientes del grupo 1 tuvieron menor mortalidad en UCI (32% frente al 62%; p= 0,03) y en el hospital (36% frente al 68%; p= 0,003). La principal causa de muerte en el grupo 1 fue la insuficiencia hepática o el síndrome hepatorenal, mientras que en el grupo 2 fue el shock refractario.

Comentario: Este pequeño estudio compara una serie contemporánea con otra histórica, y sugiere que la hidrocortisona puede reducir la mortalidad en los cirróticos con shock séptico e ISA. Sus hallazgos son consistentes con el beneficio de este tratamiento en los pacientes con shock séptico de más alto riesgo de muerte, tales como los del estudio de Annane [2] y a diferencia de los pacientes del estudio CORTICUS, de más bajo riesgo [3]. Los resultados deben ser confirmados en un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2006

Enlaces:

  1. Tsai MH, Peng YS, Chen YC, Liu NJ, Ho YP, Fang JT, Lien JM, Yang C, Chen PC, Wu CS. Adrenal insufficiency in patients with cirrhosis, severe sepsis and septic shock. Hepatology 2006; 43: 673-681. [Resumen] [Artículos relacionados]

  2. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effects of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-871. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo (registro gratuito)]

  3. Palencia E. Hidrocortisona en el shock séptico. Primeros resultado del estudio CORTICUS. [REMI 2006; 6 (4): A43]

Palabras clave: Cirrosis hepática, Shock séptico, Insuficiencia suprarrenal, Prueba de ACTH, Hidrocortisona, Diagnóstico, Tratamiento.