Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1059. Vol 6 nº 12, diciembre 2006
Autor: Ramón Díaz-Alersi

http://remi.uninet.edu/2006/12/REMI1059.htm

Diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal en la sepsis grave y el shock séptico

Artículo Original: Annane D, Maxime V, Ibrahim F, Alvarez JC, Abe E, Boudou P.Diagnosis of adrenal insufficiency in severe sepsis and septic shock. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 1319-1326.[Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La insuficiencia suprarrenal relativa, definida como una respuesta escasa a la estimulación mediante corticotropina sintética, es común en el shock séptico y se asocia a una mayor mortalidad. En una ensayo clínico, Annane y col. definieron tal insuficiencia como una elevación de los niveles de cortisol inferiores a 9 µg/dl después de la estimulación con 250 µg de corticotropina sintética. Este ensayo también demostró una menor mortalidad en los pacientes con insuficiencia suprarrenal (ISR)  tratados con terapia de reemplazamiento con corticoides, pero fue una análisis post hoc y estos resultados no han sido aún confirmados. Tampoco está claro cual es la frecuencia de ISR absoluta y de la ISR secundaria y cual es la mejor prueba para definir la ISR relativa. En este estudio se emplea la prueba de estimulación con metirapone durante la noche para investigar el valor diagnóstico de la prueba de estimulación con corticotropina sintética y la prevalencia de la ISR asociada a la sepsis.

Resumen: En dos cohortes consecutivas de pacientes con sepsis (61 y 50 pacientes), en 44 pacientes sin sepsis y en 32 voluntarios sanos se midió el nivel sérico de cortisol antes y después de la estimulación con corticotropina. También se midieron éstos después de la estimulación nocturna con metirapone, así como la corticotropina sérica y el 11-ß-desoxicortisol. Se difinió la ISR como un nivel de 11-ß-desoxicortisol inferior a 7 µg/dl. La mayoría de los pacientes con sepsis (el 59% y el 60% de cada cohorte) reunieron los criterios de ISR, en comparación con los pacientes sin sepsis (7%; p < 0,001 para ambas comparaciones). Las cifras de cortisol basal <10, de incremento <9 µg/dl y el cortisol libre <2 µg/dl tuvieron una razón de probabilidad igual a: infinito, 8,46 (IC 95% 1,2- 60,3) y 9,50 (IC 95% 1,1-9,5), respectivamente. Los mejores predictores de ISR (definida por la prueba de metirapone) fueron un cortisol basal <10 µg/dl y un incremento postestimulación de <9 µg/dl. Por el contrario, los mejores predictores de función suprarrenal intacta fueron unas cifras de cortisol basal >44 µg/dl y un incremento de >16,8 µg/dl.

Comentario: Este estudio encuentra una frecuencia mayor de la esperada de ISR absoluta. También muestra que en el 71% de los casos es secundaria, como demuestra la prueba de metirapone, y pone en evidencia la importancia del eje hipotalámico suprarrenal en la sepsis. Demuestra también un excelente valor predictivo del cortisol total, haciendo innecesaria la determinación del cortisol libre, mucho más costosa. No entraba dentro de los objetivos de este ensayo la determinación del mejor tratamiento para la ISR en la sepsis, el cual deberá seguir esperando a la terminación del estudio CORTICUS

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2006

Enlaces:

Palabras clave: Sepsis grave, Shock séptico, Insuficiencia suprarrenal, Prueba de metirapona, Cortisol, Prueba de ACTH, Diagnóstico.