Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo especial nº A71. Vol 7 nº 5, mayo 2007
Autor: José Luis Pérez Vela

http://remi.uninet.edu/2007/05/REMIA071.htm

Hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca

La parada cardiaca (PC) es un problema de primera magnitud en los países desarrollados. Se calcula que en España se producen más de 24.500 PC extrahospitalarias anuales [1] y, en Europa, los servicios de emergencias tratan anualmente alrededor de 275.000 PC cada año [2]. Esta patología, además de asociar una supervivencia baja, provoca en los pacientes que son resucitados problemas neurológicos derivados de la hipoxia-isquemia. La falta de flujo sanguíneo cerebral durante unos pocos minutos y la reperfusión posterior, desencadenan la generación de radicales libres, la liberación de numerosos mediadores de la inflamación y aminoácidos excitatorios y cambios a nivel del calcio celular y mitocondrial que conducen a la lesión cerebral.

Se han realizado dos estudios clínicos aleatorizados encaminados a evaluar los efectos de la hipotermia en la mortalidad y el pronóstico neurológico en pacientes con PC extrahospitalaria con fibrilación ventricular (FV) como ritmo inicial [3, 4]. En ambos estudios se demuestra que la hipotermia moderada inducida mejora el pronóstico neurológico. En base al análisis de la literatura publicada y, fundamentalmente, a los resultados de estos dos estudios, el Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resusitation (ILCOR) publicó unas recomendaciones acerca de la hipotermia terapéutica tras una PC en el año 2003, en las que se aconsejaba la hipotermia moderada (enfriamiento hasta conseguir una temperatura de 32-34º C) durante 12-24 horas en los pacientes adultos, inconscientes tras recuperar la circulación espontánea, tras una PC extrahospitalaria, cuando el ritmo inicial era FV. También sugieren que este enfriamiento podría ser beneficioso en otros ritmos diferentes a FV en la PC extrahospitalaria, así como en la PC hospitalaria [5]. Posteriormente, estas recomendaciones son recogidas en la Conferencia de Consenso Internacional ILCOR 2005 [6], en las guías de resucitación del European Resuscitation Council (ERC) [7], las guías americanas de la American Heart Association (AHA) [8] y, en nuestro país por las recomendaciones en soporte vital avanzado del Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC [9].

Ante la falta de datos disponibles sobre el uso real, en la práctica clínica, de esta recomendación en Europa, recientemente el Dr. Wolfrum S. y col. [10] han publicado un estudio en el que realizan una encuesta, a nivel nacional, sobre el uso de la hipotermia post-PC en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en Alemania. Con la valoración de la encuesta pretenden determinar si la hipotermia terapéutica se usa (en caso contrario, los motivos de no usarla), los métodos utilizados y los efectos secundarios. De un total de 735 hospitales encuestados, contestaron 453 UCIs. Destacar de los resultados, que solo en 93 Unidades (23,5%) utilizaron la hipotermia terapéutica tras la PC. En la tabla I encontramos los motivos por los que las diferentes Unidades no realizaban la técnica. Entre los factores que han podido influenciar la decisión de utilizar la hipotermia, encuentran una mayor probabilidad de uso en los hospitales universitarios, los hospitales con disponibilidad de intervención coronaria percutánea (ICP) durante las 24 horas del día, en aquellos con UCI de más de 10 camas y más en las UCI manejadas por internistas que en la manejadas por anestesistas. De las UCI que usan la hipotermia, el 51,6% comenzaron a usar esta terapéutica en el año 2005, a diferencia del menor uso en años anteriores: 24,7% en 2004, 14% en 2003 y 7,5% antes de 2003. Además de las indicaciones reconocidas en las recomendaciones internacionales, en este estudio se observó que la hipotermia se usaba no solo en los pacientes con FV extrahospitalaria, sino también en algunas PC intrahospitalarias e incluso en pacientes resucitados con shock cardiogénico (contraindicación para realizar la hipotermia en las actuales recomendaciones). De media, se realizó un descenso de temperatura hasta 33,1º C y una duración del enfriamiento de 22,9 ± 4,9 horas. La mayoría de los Centros usaron sistemas económicos de enfriamiento, fundamentalmente métodos externos (hielos) o infusiones intravenosas frías. Como efectos secundarios destacan la infección, la hipotensión, el sangrado, las arritmias, alteraciones electrolíticas y variaciones de la glucemia; todos ellos, de relevancia terapéutica en menos del 25% de los casos. En las conclusiones, los autores remarcan el escaso uso de la hipotermia en las UCIs alemanas, destacando la necesidad de promover esta técnica, recomendada en las guías de actuación en soporte vital internacionales. Asimismo, consideran que la hipotermia es una técnica barata y segura.

En general, la hipotermia terapéutica se contempla como recomendación en las guías internacionales en el subgrupo de enfermos adultos inconscientes, que recuperan la circulación espontánea, tras una PC extrahospitalaria secundaria a FV; asimismo, se contempla la posibilidad de uso en pacientes con PC extrahospitalaria no secundaria a FV y en la intrahospitalaria. El número de pacientes a tratar necesario para prevenir un resultado neurológico desfavorable es bajo (NNT = 6).

A pesar de que las indicaciones de esta técnica y las recomendaciones de las sociedades internacionales son claras, en el estudio que se ha presentado se muestra que el uso en la práctica clínica real es muy escaso. Pero esta realidad no ocurre solo en Alemania; también se ha publicado el bajo uso de la hipotermia tras la PC en el Reino Unido, donde solo en el 28% de las Unidades encuestadas enfriaban a los pacientes [11], y en Norteamérica, donde un trabajo realizado por Abella y col. demuestra que un 87% de los encuestados no habían usado la técnica [12].

A diferencia, se ha publicado un trabajo europeo en el que se analizan 650 pacientes de 19 Centros de Europa, que demuestra que la hipotermia terapéutica tras la PC es factible y puede ser usada de una manera segura y eficaz en la práctica clínica, fuera de ensayos clínicos [13]. Probablemente, este artículo va en consonancia con el mayor desarrollo y uso de la técnica de forma más reciente, como ya se observaba en la tendencia temporal del trabajo de Wolfrum.

De todas formas, ante la posibilidad de estar infrautilizando una técnica que ha mostrado su utilidad en la disminución de resultados neurológicos desfavorables, y que es recomendada por las diferentes sociedades científicas en base a la evidencia existente, cabría plantearse el motivo para no usarla (en aquellas Unidades donde no se esté realizando) y las posibles soluciones, así como intentar resolver las preguntas o dudas que aún quedan por aclarar, ej: ¿cuál es el sistema óptimo de enfriamiento?, ¿cuál es el más coste-efectivo?, ¿realmente se debe usar en la PC intrahospitalaria y en qué situaciones y condiciones?.

Sería necesario impulsar el conocimiento de esta estrategia terapéutica, la técnica, sus bases y posibilidades y la realización de protocolos en cada UCI que establecieran los pacientes y las pautas concretas a seguir.

Enlaces:

1. Perales Rodríguez N, Alvarez Fernandez J, López Messa J. Introducción y conceptos básicos en resucitación cardiopulmonar. En: Manual de soporte vital avanzado 4ª ed. Perales Rodríguez N, López Messa J, Ruano Marco M eds. Elsevier Masson 2007. Págs: 1-22.
2. Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005; 67: 75-80
3. Hypothermia alter cardiac arrest study group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Eng J Med 2002; 346: 549-556.
4. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Eng J Med 2002; 346: 557-63.
5. Nolan JP, Morley PT, Hoek TL, Hickey RW. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the Advancement Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Resuscitation 2003; 57: 231-235.
6. International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with treatment recommendations. Part 4. Advanced Life Support. Circulation 2005; 112: III-25-III-54.
7. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttiger BW, Smith G. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005; section 4. Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2005; 67 (S1): S39-S86.
8. American Heart Association Guidelines. Part 7.5. Postresuscitation Support. Circulation 2005; 112: IV84- IV88.
9. Pérez Vela JL, Canabal A. Introducción al soporte vital avanzado. En: Manual de soporte vital avanzado 4ª ed. Perales Rodríguez N, López Messa J, Ruano Marco M eds. Elsevier Masson 2007. Págs: 39-51.
10. Wolfrum S, Radke PW, Pischon T, Willich SN, Schunkert H, Kurowski V. Mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest. A nationwide survey on the implementation of the ILCOR guidelines in German intensive care units. Resuscitation 2007; 72: 207-213.
11. Laver SR, Padkin A, Atalla A, Nolan JP. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: a survey of practice in intensive care units in the United Kingdom. Anaesthesia 2006; 61: 873-877.
12. Abella BS, Rhee JW, Huang K, Vanden Hoek TL, Becker LB. Induced hypothermia is underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey. Resuscitation 2005; 64: 181-186.
13. Arrich J, European Resuscitation Council Hypothermia Alter Cardiac Arrest Registry Study Group. Clinical application of mild therapheutic hypothermia after cardiac arrest. Crit Care Med 2007; 35: 1041-1047.

José Luis Pérez Vela
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid
Comité Directivo PNRCP (SEMICYUC)
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2007.

Palabras clave: Paro cardiaco, Fibrilación ventricular, Hipotermia terapéutica.