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Hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca
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Comentarios: [Eduardo Palencia Herrejón]
La parada cardiaca (PC) es un problema de primera
magnitud en los países desarrollados. Se calcula que en España se producen
más de 24.500 PC extrahospitalarias anuales [1] y, en Europa, los servicios
de emergencias tratan anualmente alrededor de 275.000 PC cada año [2]. Esta
patología, además de asociar una supervivencia baja, provoca en los
pacientes que son resucitados problemas neurológicos derivados de la
hipoxia-isquemia. La falta de flujo sanguíneo cerebral durante unos pocos
minutos y la reperfusión posterior, desencadenan la generación de radicales
libres, la liberación de numerosos mediadores de la inflamación y
aminoácidos excitatorios y cambios a nivel del calcio celular y mitocondrial
que conducen a la lesión cerebral.
Se han realizado dos estudios clínicos aleatorizados
encaminados a evaluar los efectos de la hipotermia en la mortalidad y el
pronóstico neurológico en pacientes con PC extrahospitalaria con fibrilación
ventricular (FV) como ritmo inicial [3, 4]. En ambos estudios se demuestra
que la hipotermia moderada inducida mejora el pronóstico neurológico. En
base al análisis de la literatura publicada y, fundamentalmente, a los
resultados de estos dos estudios, el Advanced Life Support Task Force of
the International Liaison Committee on Resusitation (ILCOR) publicó unas
recomendaciones acerca de la hipotermia terapéutica tras una PC en el año
2003, en las que se aconsejaba la hipotermia moderada (enfriamiento hasta
conseguir una temperatura de 32-34º C) durante 12-24 horas en los pacientes
adultos, inconscientes tras recuperar la circulación espontánea, tras una PC
extrahospitalaria, cuando el ritmo inicial era FV. También sugieren que este
enfriamiento podría ser beneficioso en otros ritmos diferentes a FV en la PC
extrahospitalaria, así como en la PC hospitalaria [5]. Posteriormente, estas
recomendaciones son recogidas en la Conferencia de Consenso Internacional
ILCOR 2005 [6], en las guías de resucitación del European Resuscitation
Council (ERC) [7], las guías americanas de la American Heart
Association (AHA) [8] y, en nuestro país por las recomendaciones en
soporte vital avanzado del Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC [9].
Ante la falta de datos disponibles sobre el uso real, en
la práctica clínica, de esta recomendación en Europa, recientemente el Dr.
Wolfrum S. y col. [10] han publicado un estudio en el que realizan una
encuesta, a nivel nacional, sobre el uso de la hipotermia post-PC en las
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en Alemania. Con la valoración de la
encuesta pretenden determinar si la hipotermia terapéutica se usa (en caso
contrario, los motivos de no usarla), los métodos utilizados y los efectos
secundarios. De un total de 735 hospitales encuestados, contestaron 453 UCIs.
Destacar de los resultados, que solo en 93 Unidades (23,5%) utilizaron la
hipotermia terapéutica tras la PC. En la tabla I encontramos los motivos por
los que las diferentes Unidades no realizaban la técnica. Entre los factores
que han podido influenciar la decisión de utilizar la hipotermia, encuentran
una mayor probabilidad de uso en los hospitales universitarios, los
hospitales con disponibilidad de intervención coronaria percutánea (ICP)
durante las 24 horas del día, en aquellos con UCI de más de 10 camas y más
en las UCI manejadas por internistas que en la manejadas por anestesistas.
De las UCI que usan la hipotermia, el 51,6% comenzaron a usar esta
terapéutica en el año 2005, a diferencia del menor uso en años anteriores:
24,7% en 2004, 14% en 2003 y 7,5% antes de 2003. Además de las indicaciones
reconocidas en las recomendaciones internacionales, en este estudio se
observó que la hipotermia se usaba no solo en los pacientes con FV
extrahospitalaria, sino también en algunas PC intrahospitalarias e incluso
en pacientes resucitados con shock cardiogénico (contraindicación para
realizar la hipotermia en las actuales recomendaciones). De media, se
realizó un descenso de temperatura hasta 33,1º C y una duración del
enfriamiento de 22,9 ± 4,9 horas. La mayoría de los Centros usaron sistemas
económicos de enfriamiento, fundamentalmente métodos externos (hielos) o
infusiones intravenosas frías. Como efectos secundarios destacan la
infección, la hipotensión, el sangrado, las arritmias, alteraciones
electrolíticas y variaciones de la glucemia; todos ellos, de relevancia
terapéutica en menos del 25% de los casos. En las conclusiones, los autores
remarcan el escaso uso de la hipotermia en las UCIs alemanas, destacando la
necesidad de promover esta técnica, recomendada en las guías de actuación en
soporte vital internacionales. Asimismo, consideran que la hipotermia es una
técnica barata y segura.
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Tabla I. Motivos para no usar la hipotermia
terapéutica en las UCI alemanas encuestadas [10]
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| Motivo |
Nº UCIs |
% |
| Ninguna razón |
98 |
32,5 |
| No experiencia o necesidad
de más información |
60 |
19,9 |
| Piensan que la técnica de enfriamiento es
difícil de realizar o requiere un equipo específico |
57 |
18,9 |
| Piensan que el método
precisa mayor evidencia |
32 |
10,6 |
| No lo hacen pero planean hacerlo |
31 |
10,3 |
| |
En general, la hipotermia terapéutica se contempla como
recomendación en las guías internacionales en el subgrupo de enfermos
adultos inconscientes, que recuperan la circulación espontánea, tras una PC
extrahospitalaria secundaria a FV; asimismo, se contempla la posibilidad de
uso en pacientes con PC extrahospitalaria no secundaria a FV y en la
intrahospitalaria. El número de pacientes a tratar necesario para prevenir
un resultado neurológico desfavorable es bajo (NNT = 6).
A pesar de que las indicaciones de esta técnica y las
recomendaciones de las sociedades internacionales son claras, en el estudio
que se ha presentado se muestra que el uso en la práctica clínica real es
muy escaso. Pero esta realidad no ocurre solo en Alemania; también se ha
publicado el bajo uso de la hipotermia tras la PC en el Reino Unido, donde
solo en el 28% de las Unidades encuestadas enfriaban a los pacientes [11], y
en Norteamérica, donde un trabajo realizado por Abella y col. demuestra que
un 87% de los encuestados no habían usado la técnica [12].
A diferencia, se ha publicado un trabajo europeo en el
que se analizan 650 pacientes de 19 Centros de Europa, que demuestra que la
hipotermia terapéutica tras la PC es factible y puede ser usada de una
manera segura y eficaz en la práctica clínica, fuera de ensayos clínicos
[13]. Probablemente, este artículo va en consonancia con el mayor desarrollo
y uso de la técnica de forma más reciente, como ya se observaba en la
tendencia temporal del trabajo de Wolfrum.
De todas formas, ante la posibilidad de estar
infrautilizando una técnica que ha mostrado su utilidad en la disminución de
resultados neurológicos desfavorables, y que es recomendada por las
diferentes sociedades científicas en base a la evidencia existente, cabría
plantearse el motivo para no usarla (en aquellas Unidades donde no se esté
realizando) y las posibles soluciones, así como intentar resolver las
preguntas o dudas que aún quedan por aclarar, ej: ¿cuál es el sistema óptimo
de enfriamiento?, ¿cuál es el más coste-efectivo?, ¿realmente se debe usar
en la PC intrahospitalaria y en qué situaciones y condiciones?.
Sería necesario impulsar el conocimiento de esta
estrategia terapéutica, la técnica, sus bases y posibilidades y la
realización de protocolos en cada UCI que establecieran los pacientes y las
pautas concretas a seguir.
Enlaces:
-
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José Luis Pérez Vela
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid
Comité Directivo PNRCP (SEMICYUC)
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Mayo 2007.
Comentario Eduardo Palencia Herrejón
He leído con gran interés el artículo de José Luis Pérez
Vela [1] sobre la eficacia y la insuficiente utilización de la hipotermia
terapéutica tras el paro cardiaco recuperado, cuyo contenido comparto por
completo. Me gustaría sin embargo hacer una puntualización al respecto:
En el artículo se dice que, tras la publicación de los
dos principales ensayos clínicos, la ILCOR en 2003 publicó las
recomendaciones sobre la hipotermia terapéutica, que luego se siguieron por
recomendaciones similares de la propia ILCOR, la ERC y la AHA en 2005, y en
nuestro país por el Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC en 2007.
Sin
embargo, hasta donde yo tengo noticia, fue precisamente la SEMICYUC
la primera sociedad científica en recomendar la inducción de hipotermia
terapéutica tras el paro cardiaco recuperado en 2003, antes que las primeras
recomendaciones de la ILCOR, y fue con ocasión de la "VI Conferencia de
Consenso de la SEMICYUC sobre estado vegetativo persistente postanoxia en el
adulto", celebrado en 2002, donde la cuestión fue presentada en una
ponencia por el Dr. Tormo, tras la cual el jurado hizo la siguiente recomendación,
publicada en nuestra revista, Medicina Intensiva [2]:
"Se recomienda la inducción de hipotermia moderada precoz
(temperatura de 33 ± 1º C) tan pronto como sea factible, incluso antes del
ingreso en el hospital, y en todo caso en las primeras cuatro horas tras la
recuperación del pulso, en los enfermos que han sufrido paro cardiaco por
fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso y permanecen en
coma tras la resucitación (grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
En los otros tipos de paro cardiaco se valorará la aplicación de dicha
medida (grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C)".
Las recomendaciones de la ILCOR, aparecidas poco
después, coinciden plenamente con las realizadas poco antes por la SEMICYUC.
Puede que otros no nos reconozcan, reconozcámonos al menos a nosotros
mismos, y citemos a nuestros autores y a nuestras revistas.
Enlaces:
-
Pérez Vela JL.
Hipotermia terapéutica en la parada cardiaca. [REMI
2007; 7 (5): A71]
-
de la Cal MA,
Latour J, de los Reyes M, Palencia E. Recomendaciones de la VI Conferencia
de Consenso de la SEMICYUC. Estado vegetativo persistente postanoxia en el
adulto. Med Intensiva 2003; 57: 231-235. Texto completo [HTML]
[PDF]
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Mayo 2007.
Palabras clave: Paro cardiaco, Fibrilación
ventricular, Hipotermia terapéutica.
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