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Comparación de adrenalina y noradrenalina más dobutamina en el shock séptico
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Artículo original: Annane D, Vignon P, Renault A, Bollaert PE, Charpentier C, Martin C, Troche G, Ricard JD, Nitenberg G, Papazian L, Azoulay E, Bellissant E; CATS Study Group. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet 2007; 370: 676-684. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Uno de los pilares del tratamiento del shock séptico son los fármacos vasoactivos. Solo hay disponibles unos cuantos y en todos ellos el balance riesgo-beneficio es muy ajustado. Sin ensayos clínicos que lo avalen, las guías clínicas recomiendan el uso preferente de la dopamina y la noradrenalina sobre los demás. Este ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y a doble ciego compara la eficacia y la seguridad de la adrenalina con la de la combinación de noradrenalina y dobutamina.
Resumen: Se reclutaron 330 pacientes mayores de 18 años entre 1999 y 2004 que fueron asignados aleatoriamente a recibir adrenalina o dobutamina más noradrenalina. El resto del tratamiento se dejó a discreción del médico responsable. Los criterios de inclusión fueron la presencia desde menos de 7 días antes de pruebas de infección, al menos dos criterios de SRIS y al menos dos signos de hipoperfusión tisular o disfunción orgánica. Además debían de haber tenido durante al menos 24 horas una presión arterial inferior a 80 mm Hg de sistólica o de menos de 60 de media a pesar de la administración de al menos 1.000 ml de líquido, una PCP entre 12 y 18 mm Hg y la necesidad de más de 15 mcg/Kg/min. de dopamina o cualquier dosis de noradrenalina. La variable principal estudiada fue la muerte a los 28 días por cualquier causa. Las secundarias fueron la distribución de la supervivencia desde la aleatorización hasta el día 90, la tasa de mortalidad en los días 7, 14, al alta de la UCI, al alta del hospital y a los 90 días. Otras variables secundarias fueron los parámetros hemodinámicos, el pH y el lactato arterial, la puntuación SOFA, el tiempo hasta conseguir la estabilidad hemodinámica y el tiempo hasta la retirada de los vasoactivos. A los 28 días, no hubo diferencias significativas para la variable principal (40% de muertes en el grupo de la adrenalina contra 34% en el de la combinación de dobutamina y noradrenalina, P = 0,31; RR 0,86; IC 95%: 0,65-1,14). Tampoco hubo diferencias significativas en las tasas de mortalidad en los días predeterminados ni en ninguna de las otras variables secundarias estudiadas. La frecuencia de acontecimientos adversos fue similar en ambos grupos.
Comentario: El estudio no estaba diseñado para demostrar la superioridad de un tratamiento sobre otro, así que su resultado no hace sino añadir un dato más al amplio consenso existente de que estamos lejos de hallar el fármaco vasoactivo ideal. La elección de uno sobre otro régimen sigue estando pues en manos del médico responsable del paciente, de su experiencia y de su adhesión a las guías de práctica clínica, que no parece que deban ser modificadas como consecuencia de este ensayo. El empleo de la adrenalina, por otro lado, puede ser mucho más complicado fuera del ámbito controlado de un ensayo clínico. Un fallo de este estudio es lo dilatado del periodo de reclutamiento, en un tiempo en el que las directrices de tratamiento del shock séptico han variado bastante.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2007.
Enlaces:
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Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, Astiz ME, Chalfin DB, Dasta JF, Heard SO, Martin C, Napolitano LM, Susla GM, Totaro R, Vincent JL, Zanotti-Cavazzoni S. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit Care Med 2004; 32: 1928-1948. [ Resumen] [ Artículos relacionados] [ PDF 799 Kb, 21 pág]
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Beale RJ, Hollenberg SM, Vincent JL, Parrillo JE. Vasopressor and inotropic support in septic shock: An evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32 (Suppl.): S455-S465. [ Resumen] [ Artículos relacionados]
Búsqueda en PubMed:
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Enunciado: Publicaciones de ensayos clínicos y metaanálisis sobre shock séptico y fármacos vasoactivos
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Sintaxis: ("norepinephrine/administration and dosage"[MeSH Terms] OR "dobutamine/administration and dosage"[MeSH Terms] OR "epinephrine/administration and dosage"[MeSH Terms] OR "dopamine/administration and dosage"[MeSH Terms]) AND ("shock, septic"[MeSH Terms] OR septic shock[Text Word]) AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp])
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Búsqueda en REMI con Google:
Palabras clave: Shock séptico, Fármacos vasoactivos, Adrenalina, Noradrenalina, Dobutamina, Tratamiento.
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