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Prasugrel comparado con clopidogrel en el síndrome coronario agudo con intervención coronaria percutánea
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Artículo original: Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; the TRITON–TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001-2015. [Resumen] [Artículos relacionados] [HTML] [PDF 300 Kb]
Introducción: El tratamiento estándar del síndrome coronario agudo que requiere intervención coronaria percutánea (ICP) incluye la combinación de dos fármacos antiplaquetarios, que actúan a través de distintos mecanismos de acción: la aspirina y el clopidogrel. Una mayor inhibición plaquetaria puede reducir el riesgo de eventos isquémicos futuros, pero también puede aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas graves.
Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego en 13.608 pacientes con síndrome coronario agudo de riesgo moderado o alto que fueron tratados con ICP programada, comparando una nueva tienopiridina, prasugrel (dosis de carga de 60 mg seguida de 10 mg diarios) con clopidogrel (dosis de carga de 300 mg seguidos de 75 mg diarios), ambos administrados durante 6 a 15 meses. El desenlace principal de eficacia fue el compuesto por muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal, y el desenlace principal de seguridad fue la aparición de hemorragia grave. El desenlace principal de eficacia ocurrió en el 9,9% de los que recibieron prasugrel y en el 12,1% de los que recibieron clopidogrel (HR 0,81; IC 95% 0,73-0,90; p< 0,001). Los pacientes que recibieron prasugrel también presentaron significativamente menos infartos de miocardio, revascularización coronaria urgente y trombosis del stent. Se produjo hemorragia grave en el 2,4% de los que recibieron prasugrel y en el 1,8% de los que recibieron clopidogrel (HR 1,32; IC 95% 1,03-1,68; p = 0,03). Los que recibieron prasugrel también tuvieron más episodios de hemorragia mortal (0,4% frente a 0,1%; p = 0,002). La mortalidad global no difirió entre los dos grupos.
Comentario: El estudio demuestra que el prasugrel, una tienopiridina con efecto antiagregante plaquetario más potente que el clopidogrel, produce una mayor reducción de los episodios clínicos isquémicos y la trombosis del stent en pacientes con síndrome coronario agudo tratado con ICP programada, a costa de un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas graves. Como señala el editorial que acompaña al artículo, más allá de comparar un fármaco con otro, el presente estudio valida la hipótesis de que un mayor grado de inhibición de la actividad plaquetaria mediada por ADP conduce a una mayor reducción del riesgo de eventos isquémicos clínicos, lo que supone una importante contribución científica a nuestra comprensión del tratamiento antiplaquetario. El prasugrel probablemente quede reservado para los subgrupos de pacientes en que se estime un mayor riesgo de complicaciones isquémicas con un menos riesgo de hemorragia, y el clopidogrel se seguirá empleando en los casos de menor riesgo isquémico y mayor riesgo hemorrágico. Queda por definir el papel del prasugrel en pacientes con síndrome coronario agudo no sometidos a ICP. En el futuro, probablemente asistamos a la individualización del tratamiento antiplaquetario, no solo en función de un mejor conocimiento de la eficacia y seguridad de distintas dosis de cada fármaco en los distintos subgrupos de pacientes, incluyendo determinados polimorfismos genéticos, sino también de los resultados de pruebas de función plaquetaria realizadas in situ, de modo análogo al ajuste de dosis de heparina.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital "Infanta Leonor", Vallecas, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2007.
Enlaces:
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2007 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction [Resumen PDF 2,4 Mb,76 pág]
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Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660. [ PDF 63 pág, 808 Kb]
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ESC Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions: The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005 26: 804-847. [ PDF 433 Kb] [ Diapositivas]
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2004 AHA Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. [Texto completo PDF 7,2 Mb, 212 pág] [Resumen HTML | PDF 1 Mb, 49 pág]
Búsqueda en PubMed:
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Enunciado: Prasugrel
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Sintaxis: prasugrel
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Palabras clave:
Prasugrel, Clopidogrel, Infarto agudo de miocardio, Intervención coronaria percutánea, Tratamiento.
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