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Dolor torácico en un individuo joven
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Un hombre de 34 años acudió a urgencias por presentar dolor opresivo retroesternal irradiado a la escápula izquierda, que había aparecido 30 minutos antes estando en reposo. El día anterior había presentado un episodio similar, de dos horas de duración, que cedió espontáneamente, y en los últimos años también había presentado episodios parecidos, que el enfermo relacionaba con ansiedad. Tres meses antes había tenido un flemón submandibular, que desapareció con tratamiento. Amigdalectomizado, sin factores de riesgo cardiovascular y sin hábitos tóxicos.
A su llegada a urgencias el paciente refería malestar general y se encontraba eupneico en reposo, con tensión arterial 140/90 mmHg, frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto, pálido y sudoroso, impresionando de gravedad. La auscultación cardiaca y pulmonar eran normales. Se realizaron electrocardiograma (Fig 1), radiografía de tórax (que fue normal) y analítica urgente, incluyendo enzimas cardiacas. Se administraron nitratos por vía sublingual y en perfusión y analgésicos, y se solicitó valoración por el médico intensivista, quien decidió el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Figura 1
Electrocardiograma al ingreso
Preguntas 1 y 2
1. ¿Qué actitud terapéutica inicial llevaría a cabo con este paciente?
- Administraría benzodiacepinas por el estado de ansiedad
- Realizaría un cateterismo urgente ante la alta sospecha de síndrome coronario agudo con ST elevado
- Iniciaría doble antiagregación, anticoagulación, control de la hipertensión arterial y betabloqueantes
- Administraría fibrinolíticos por la duración del dolor y la edad del paciente
- Todas son falsas
2. ¿Qué otras pruebas diagnósticas plantearía inicialmente para ayudarse en el diagnóstico diferencial?
- Cateterismo urgente para descartar enfermedad coronaria aguda
- Ecocardiograma urgente para descartar disfunción ventricular y/o derrame pericárdico
- Tomografía computerizada con contraste para descartar el aneurisma disecante de aorta y el tromboembolismo pulmonar
- Profundizaría en la anamnesis y la exploración física del paciente, con ECG seriados y a la espera de los enzimas cardiacos
- Los hallazgos del electrocardiograma y los datos clínicos referidos serían suficientes para llegar al diagnóstico
Evolución inicial del paciente
Se continuó con la anamnesis, y el paciente contó que una semana antes había presentado odinofagia y fiebre, y fue tratado por su médico de Atención Primaria con antibióticos con mejoría parcial, aunque sin ceder completamente la fiebre. El dolor torácico actual aumentaba con la inspiración profunda, pero no podía precisar si mejoraba al incorporarse hacia adelante.
En la exploración física no se apreciaban roce pericárdico ni signos de taponamiento cardiaco, la faringe estaba hiperémica y no había ningún otro dato destacable.
El dolor torácico cedió con la medicación (después de durar aproximadamente dos horas), siendo el electrocardiograma sin dolor igual al del ingreso.
En la analítica destacaban: GOT 82 U/L, GPT 47 U/L, LDH 460 U/L, CPK 444 U/L, CPK-MB 85 U/L y TnT 0,8 ng/mL.
Preguntas 3 a 5
3. Con los datos disponibles hasta el momento, ¿cuál sería el diagnóstico más probable?
- Pericarditis aguda epistenocárdica
- Síndrome de repolarización precoz
- Síndrome coronario agudo con ST elevado
- Miopericarditis aguda de probable origen infeccioso
- Pericarditis aguda viral
4. En cuanto a las pruebas complementarias para un correcto diagnóstico y tratamiento del cuadro clínico del paciente, ¿cuál de las siguientes opciones considera la más correcta?
- Con los datos de la anamnesis, la exploración física, los cambios electrocardiográficos y la elevación de enzimas cardiacos sería suficiente para confirmar el diagnóstico
- Sería necesario realizar un ecocardiograma, descartándose el diagnóstico de afectación miocárdica si la función ventricular es normal, quedándonos con el diagnóstico de pericarditis sin miocarditis
- En presencia de un derrame pericárdico pequeño sin compromiso hemodinámico nunca está indicada la pericardiocentesis
- El diagnóstico definitivo de miopericarditis requiere confirmación anatomopatológica mediante biopsia endomiocárdica o epimiocárdica, que presenta además un alto rendimiento diagnóstico para miocarditis
- Todas son falsas.
5. En cuanto al manejo terapéutico, ¿cuál de las siguientes opciones considera que es falsa?
- El tratamiento de elección son los antiinflamatorios no esteroideos a dosis altas, prefiriéndose el ibuprofeno al ácido acetilsalicílico
- El uso de colchicina en monoterapia no está contraindicado
- En los casos de origen viral, el uso de corticoides al inicio de la infección puede estimular la replicación viral y paralizar la respuesta inmune
- Los corticoides intrapericárdicos, aunque evitan los efectos sistémicos de los mismos, son poco efectivos
- En tratamientos esteroideos prolongados y en pauta descendente, se debe introducir un antiinflamatorio no esteroideo
Evolución final del paciente
Se diagnosticó el cuadro como probable miopericarditis aguda de origen infeccioso. El paciente evolucionó favorablemente con tratamiento sintomático y ácido acetilsalicílico a dosis altas (1g. cada 8 horas por vía oral), sin recidiva del dolor torácico, con pico de TnT de 1,15 ng/mL, con ecocardiograma normal y sin apreciarse roce pericárdico en ningún momento. A las 24 horas del ingreso el paciente presentó los cambios electrocardiográficos referidos en la figura 2.
Figura 2
Electrocardiograma a las 24 horas del ingreso
Pregunta 6
6. En cuanto a los cambios electrocardiográficos de la pericarditis aguda, ¿Cuál de las siguientes opciones considera que es la correcta?
- Los cambios electrocardiográficos de la pericarditis aguda coinciden siempre con la aparición del dolor torácico
- La aparición de los diferentes estadios electrocardiográficos típicos de la pericarditis aguda es infrecuente
- La evolución electrocardiográfica del paciente es típica, encontrándose a las 24 horas del ingreso en la segunda fase en la cual se produce inversión de las ondas T
- B y C son correctas
- Todas son falsas
Discusión próximamente
Patricia Santa-Teresa Zamarro
Sanatorio San Francisco de Asís, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2007.
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