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Ventilación mecánica en el SDRA: PEEP alta frente a PEEP convencional
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Artículo original: Gordo-Vidal F, Gómez-Tello V, Palencia-Herrejón E, Latour-Pérez J, Sánchez-Artola B, Díaz-Alersi R. PEEP alta frente a PEEP convencional en el síndrome de distrés respiratorio agudo. Revisión sistemática y metaanálisis. Med Intensiva 2007; 31: 491-501. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF 171 Kb]

Introducción: Mientras que el uso de la ventilación con volúmenes bajos está ya aceptado como un estándar en el tratamiento de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y lesión pulmonar aguda (LPA), los criterios para la selección de los niveles de PEEP más adecuados no está suficientemente aclarada. En el presente trabajo se intenta profundizar en este asunto.

Resumen: Los autores realizan una revisión sistemática y metaanálisis sobre ensayos clínicos realizados en pacientes con SDRA o LPA en ventilación mecánica en los que se comparan niveles "convencionales"  y niveles "altos" de PEEP. Tras una búsqueda bibliográfica exhaustiva se identificaron 395 trabajos referentes a esta cuestión, de los que tan sólo 4 trabajos con un total de 734 pacientes cumplieron los criterios de inclusión prefijados para ser sometidos al metaanálisis. En 3 de estos estudios (los que tenían menos pacientes), se ajustó el nivel de PEEP según el punto de inflexión de la curva presión-volumen (Pflex), y en el restante se ajustó el nivel de PEEP según unos valores tabulados prefijados, sin tener en cuenta ningún parámetro de mecánica respiratoria. El valor medio de PEEP en los grupos de PEEP alta estaban sobre 14-16 cm H20 y en el grupo de PEEP convencional sobre 6,5 a 9 cm H20. La mortalidad, aunque mostró una tendencia a ser menor en el grupo de PEEP alta, no alcanzó diferencias  estadísticamente significativas (RR 0,73; IC 95% 0,49-1,10). Cuando se analiza el subgrupo de los 3 estudios en que la PEEP se individualizó según la medición de la Plex sí se encontró una reducción de la mortalidad (RR 0,59; IC 95% 0,43-0,82). No se encontraron diferencias en la incidencia de barotrauma entre los pacientes tratados con PEEP alta y PEEP convencional.

Comentario: El presente trabajo es un riguroso análisis sobre los ensayos clínicos que han comparado el uso de PEEP alta y PEEP “convencional” en los pacientes con SDRA y LPA. Es llamativa la diferencia encontrada por los autores entre el estudio que reclutó más pacientes, el ALVEOLI [1], que no encontró mejores resultados con el uso de PEEP elevadas, y los tres estudios más pequeños [2-4], en los que la PEEP alta, ajustada en función de la Pflex, resultó superior a la PEEP convencional. La respuesta a esta pregunta sigue abierta, y los estudios actualmente en marcha, referenciados en este metaanálisis, quizás puedan dar más luz en este controvertido tema.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide. Ferrol, A Coruña
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2008.

Enlaces:

1. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M et al. Higher versus lower positive end-expritarory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med 2004; 351; 327-336. [PubMed]
2. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GDP, Lorenzi G et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med 1998; 338: 347-354. [PubMed]
3. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, De TR, Dayer JM, Brienza A et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282: 54-61. [PubMed]
4. Villar J, Kacmarek RM, Perez-Mendez L, Aguirre-Jaime A. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006; 34: 1311-1318. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados sobre PEEP en pacientes con SDRA
• Sintaxis: Randomized Controlled Trial [ptyp] AND positive-pressure respiration [MeSH] AND respiratory distress syndrome, adult [MeSH]
• [Resultados]

Palabras clave: Síndrome de dificultad respiratoria aguda, Lesión pulmonar aguda, Presión positiva al final de la espiración, Presión de inflexión, Tratamiento.