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Evolución de la práctica de la ventilación mecánica en respuesta a los resultados de la investigación clínica
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Artículo original: Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Brochard L, Raymondos K, Nin N, Hurtado J, Tomicic V, González M, Elizalde J, Nightingale P, Abroug F, Pelosi P, Arabi Y, Moreno R, Jibaja M, D'Empaire G, Sandi F, Matamis D, Montañez AM, Anzueto A; VENTILA Group. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 170-177. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Aunque durante la pasada década se realizaron varios importantes ensayos clínicos aleatorizados sobre la ventilación mecánica, el impacto que han tenido sobre la práctica clínica no ha sido bien estudiado. Tras un estudio observacional de cohorte previo, realizado en 1998 [1], en el que se describía la práctica de entonces, los autores han realizado un segundo estudio, usando una metodología similar, para comparar los resultados actuales con los de entonces y juzgar la concordancia de los cambios en la práctica con la publicación de los ensayos clínicos.
Resumen: Se trata de un estudio observacional de cohorte realizado en 349 UCI de 23 países que enroló a 4.968 pacientes consecutivos que recibieron ventilación mecánica (VM) durante un periodo de un mes. Se buscaron estudios publicados en las 5 revistas médicas generales de mayor impacto y en las 5 de medicina intensiva, durante los 6 años previos al primer estudio y en los 6 años de intervalo entre ambos. Antes de conocer los resultados del último estudio observacional, se generaron 11 hipótesis de cómo la práctica debería haber cambiado (o no) como consecuencia de los nuevos ensayos clínicos publicados. Solo se consideraron hipótesis que pudieran probarse usando ambas cohortes. Para valorar los cambios en las prácticas, solo se compararon los datos de las 107 UCI que habían participado en ambos estudios. Comparando los resultados de 1998 con los de 2004, las observaciones confirmaron 10 de las 11 hipótesis, en especial, la VM no invasiva se utiliza significativamente más (11,1% contra 4,4%; P = 0,001); en los pacientes con SDRA, el volumen corriente utilizado ahora es menor (7,4 contra 9,1 ml/kg; P = 0,001); los niveles de PEEP han aumentado ligeramente (8,7 contra. 7,7 cm H2O; P = 0,02); son más numerosos los pacientes que se extuban con éxito tras la primera prueba de ventilación espontánea (77% contra 62%; P = 0,001), y el empleo de la SIMV se ha disminuido drásticamente (1,6% contra 11%; P < 0,001). No han cambiado las prácticas en cuanto a la traqueotomía o el empleo de la VM controlada por presión en relación a la controlada por volumen, y ha disminuido el uso de la posición prona.
Comentario: Este estudio demuestra que las enseñanzas derivadas de los grandes ensayos aleatorizados de la década pasada han ido incorporándose a la práctica habitual. Sin embargo, ésto no ha alterado aparentemente la mortalidad de los pacientes ventilados, que sigue siendo elevada (35% y 33%, respectivamente; P = 0,43). Sin embargo, las prácticas clínicas en las UCI participantes pueden haber variado a lo largo del tiempo, admitiendo ahora a pacientes de mayor riesgo. Además, aunque los cambios en las prácticas hayan sido los correctos, su magnitud quizás no haya sido lo suficiente en algunos casos como para influir en la mortalidad. Finalmente, como reconocen los autores, este estudio no tiene la potencia estadística necesaria para detectar una reducción en la mortalidad.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2008.
Enlaces:
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Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alía I, Brochard L, Stewart TE, Benito S, Epstein SK, Apezteguía C, Nightingale P, Arroliga AC, Tobin MJ; Mechanical Ventilation International Study Group. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002; 287: 345-355. [ Resumen] [ Texto completo gratuito]
Búsqueda en PubMed:
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Enunciado: Ensayos clinicos aleatorizados que valoren los resultados de la ventilación mecánica
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Sintaxis: "respiration, artificial"[MeSH Terms] AND "Outcome Assessment (Health Care)"[Mesh] AND Randomized Controlled Trial[ptyp]
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Búsqueda en Google Académico:
- Enunciado: Ensayos clinicos aleatorizados que relacionen pronóstico y ventilación mecánica
- Sintaxis: "mechanical ventilation" (outcomes OR mortality) "randomized clinical trial"
- [Resultados]
Palabras clave:
Ventilación mecánica, Práctica clínica, Investigación clínica, Cuidados Intensivos.
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