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Control de glucemias y líquido de resucitación en la sepsis grave: estudio VISEP
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Artículo original: Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Estudios previos han mostrado un beneficio del tratamiento intensivo con insulina para mantener la glucemia entre 80 y 110 mg/dl en pacientes postoperados de cirugía cardiaca tratados con dosis altas de glucosa intravenosa, pero no existen datos sobre el nivel deseable de glucemia en pacientes con sepsis grave. En los pacientes sépticos, la resucitación con líquidos se considera un aspecto fundamental del tratamiento, pero no hay consenso sobre la eficacia relativa de cristaloides y coloides.
Resumen: Se realizó un ensayo clínico multicéntrico en 18 hospitales docentes terciarios de Alemania, abierto y con un diseño factorial 2x2 donde se comparó en pacientes con sepsis grave el efecto, por una parte, del tratamiento intensivo con insulina para mantener euglucemia (80-110 mg/dl) o una pauta convencional para mantener glucemias inferiores a 200 mg/dl y, por otra, la resucitación con Ringer lactato o hidroxietilalmidón al 10% para mantener una presión venosa central de 8 mmHg durante las primeras 96 horas. Los desenlaces principales del estudio fueron la mortalidad a los 28 días y la función de órganos, medida por la media de la puntuación SOFA. La mortalidad global a los 28 días fue del 25,4%, y la puntuación SOFA media fue 7,8. El estudio se suspendió prematuramente después de incluir a 537 pacientes, por razones de seguridad. No hubo diferencias en los desenlaces principales entre las dos pautas de tratamiento con insulina ni los dos tipos de líquidos, pero el tratamiento intensivo con insulina se acompañó de una mayor frecuencia de hipoglucemia grave (menos de 40 mg/dl): 17% frente a 4,1%; p < 0,001 y de un mayor riesgo de efectos adversos graves (10,9% frente a 5,2%; p = 0,01). El tratamiento con hidroxietilalmidón se asoció con un mayor riesgo de insuficiencia renal aguda (34,9% frente a 22,8%; p = 0,002) y necesidad de depuración extra-renal (31% frente a 18,8%; 0 = 0,001) que el Ringer lactato. Los pacientes que recibieron hidroxietilalmidón tuvieron más episodios de hemorragia (3,4% frente a 1,5%; p = 0,14), recibieron más transfusiones (mediana de 6 frente a 4 unidades; p < 0,001) y tuvieron cifras más bajas de plaquetas que los tratados con Ringer lactato, así como una mayor mortalidad a los 90 días, que no alcanzó significación estadística (41% frente a 33,9%; p = 0,09) al suspenderse prematuramente el estudio.
Comentario: El VISEP supone un varapalo para las dos opciones terapéuticas estudiadas en los pacientes con sepsis grave. El hidroxietilalmidón al 10% debe considerarse contraindicado en la sepsis grave después del VISEP, ya que produce insuficiencia renal y coagulopatía y, posiblemente, mayor mortalidad, sin un beneficio clínico objetivable. Con respecto al tratamiento intensivo con insulina, queda claro que en la sepsis grave no está indicado el mantenimiento de la euglucemia (80-110 mg/dl); sin embargo, parece razonable recomendar un rango de glucemias más moderado, entre 110 y 150 mg/dl, que se asocia a un menor riesgo de hipoglucemia, y evitaría los riesgos conocidos de la hiperglucemia en los pacientes críticos, pero el beneficio clínico de este rango más moderado de glucemias tampoco ha sido probado; en cualquier caso, cualquier pauta de insulina que se aplique en pacientes críticos debe diseñarse y aplicarse de forma muy cuidadosa, para evitar la aparición de hipoglucemia grave. Está pendiente de publicación el estudio GLUCONTROL, y próximo a finalizar el reclutamiento del NICE-SUGAR; habrá que esperar hasta entonces antes de poder hacer recomendaciones más firmes.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital "Infanta Leonor", Vallecas, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2008.
Enlaces:
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Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006; 354: 449-461. [ PubMed]
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Sakr Y, Payen D, Reinhart K, Sipmann FS, Zavala E, Bewley J, Marx G, Vincent JL. Effects of hydroxyethyl starch administration on renal function in critically ill patients. Br J Anaesth 2007; 98: 216-224. [ PubMed] [ PDF 227 Kb]
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Palabras clave:
Sepsis grave, Insulina, Hidroxietilalmidón, Tratamiento.
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