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Síndrome coronario agudo sin elevación del ST: intervencionismo rutinario frente a intervencionismo selectivo
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Artículo original: Qayyum R, Khalid MR, Adomaityte J, Papadakos SP, Messineo FC. Systematic review: comparing routine and selective invasive strategies for the acute coronary syndrome. Ann Intern Med 2008; 148: 186-196. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Aunque la mortalidad inicial en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) es baja, a medio plazo es tan alta como en el infarto agudo de miocardio con ST elevado (IAMST). Las versiones más recientes de las guías de práctica clínica europeas [1] y americanas [2] destacan la importancia de la valoración inicial del riesgo en los pacientes con SCASEST, a la hora de seleccionar una estrategia inicial invasiva o conservadora. Las revisiones sistemáticas que han tratado esta cuestión con anterioridad [3, 4] han encontrado resultados contradictorios en la literatura, y desde su publicación se han llevado a cabo nuevos ensayos clínicos y se han conocido datos de seguimiento a largo plazo de los estudios previos.
Resumen: Los autores realizaron una revisión sistemática de la literatura en la que incluyeron ensayos clínicos que compararan los resultados de una estrategia invasiva sistemática frente a una estrategia conservadora, con cateterismo cardiaco e ICP solo a los pacientes con isquemia refractaria o inducible. Se identificaron 10 estudios, que incluyeron un total de 10.648 pacientes. El desenlace compuesto de mortalidad o infarto agudo de miocardio no fatal se produjo en el 15,9% de los casos con la estrategia intervencionista frente al 17,5% con la estrategia selectiva; estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (RR 0,9; IC 95% 0,74-1,08); tampoco hubo diferencias en los desenlaces simples de mortalidad (RR 0,95; IC 95% 0,80-1,14) o infarto de miocardio no fatal (RR 0,86; IC 95% 0,68-1,08). Se encontraron diferencias importantes en los diseños y protocolos de los distintos estudios, la medición de los niveles de troponina, las definiciones de los desenlaces estudiados y los tiempos de seguimiento considerados en cada estudio, así como en los tratamientos empleados (uso de stent e inhibidores IIb-IIIa).
Comentario: Es criticable el uso de desenlaces compuestos en metaanálisis que incluyen decenas de miles de pacientes, como es el caso; es preferible por ser más informativo realizar el análisis de cada desenlace por separado, ya que no tiene la misma importancia tener un reinfarto que morir, como tampoco es lo mismo morir ahora que hacerlo dentro de unos meses o años. En general, la estrategia intervencionista sistemática se asocia a un mayor riesgo de mortalidad precoz y un mejor resultado a largo plazo, comparada con la estrategia intervencionista selectiva. Globalmente, la evidencia actual no establece la superioridad de una estrategia intervencionista sistemática en los pacientes con SCASEST frente a la estrategia selectiva consistente en realizar cateterismo cardiaco e ICP solo a los enfermos de alto riesgo; sin embargo, los estudios existentes son bastante heterogéneos, lo que dificulta la interpretación de los datos. Los cambios habidos en el tratamiento del SCASEST en los últimos años sugieren la conveniencia de aportar mayor peso a los resultados de los estudios más recientes, que siguen mejor las recomendaciones terapéuticas actuales.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital "Infanta Leonor", Vallecas, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2008.
Enlaces:
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2007 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660. [ PDF 808 Kb, 63 pág]
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2007 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction [Resumen PDF 2,4 Mb,76 pág]
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Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek R, Widimsky P, McCullough PA, Hunt D, Braunwald E, Yusuf S. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005; 293: 2908-2917. [ PubMed]
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Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN, Scott IA. Early invasive versus conservative strategies for unstable angina & non-ST-elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD004815. [ PubMed] Versión traducida al español: [ PDF 689 Kb, 39 pág]
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Palabras clave:
Síndrome coronario agudo sin elevación del ST, Intervención coronaria percutánea, Tratamiento.
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