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Comparación del uso de proteína C activada dentro y fuera del estudio PROWESS: lo que ocurre en el mundo real
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Artículo original: Wheeler A, Steingrub J, Schmidt A, Sanchez P, Jacobi J Linde-Zwirble W, et al. A retrospective observational study of drotrecogin alfa (activated) in adults with severe sepsis: Comparison with a controlled clinical trial. Crit Care Med 2008; 36: 14-23. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El objetivo de este trabajo fue comparar las características y resultados de los pacientes tratados en la práctica clínica habitual con proteína C activada (PCA) con las de aquellos incluidos originalmente en el estudio PROWESS [1].

Resumen: Se trata de un estudio observacional retrospectivo realizado en cinco hospitales universitarios norteamericanos entre 2001 y 2002. Se incluyeron 274 enfermos mayores de 18 años, con criterios de sepsis grave y que recibieron PCA. Se midieron variables demográficas, gravedad, disfunción orgánica, eventos adversos por sangrado, y mortalidad hospitalaria global y estratificada en función de si la PCA se administraba en el día 0, 1 o 2 respecto al momento de documentación de la sepsis. Las características de los pacientes estratificados en tres grupos se muestran en la Tabla I. Los resultados según retraso en el inicio del tratamiento pueden observarse en la tabla II. El porcentaje de sangrados en el grupo de práctica clínica fue del 4% en enfermos sin riesgo de sangrado, comparado con el 2% en el PROWESS. La hemorragia intracraneal fue el doble (0,4% frente a 0,2% en el estudio).

Comentario: Este estudio, con todos los reparos metodológicos y de inferencia causal de un estudio retrospectivo, arroja conclusiones interesantes. 48% de los enfermos hubieran sido excluidos del ensayo clínico original: la población también fue distinta a la del ensayo. En segundo lugar, al 70% de enfermos les fue administrado el fármaco con un retraso superior a 24 horas, en comparación con el 1,4% en el ensayo. Sin embargo, y este es el punto más importante, la mortalidad en el tratamiento precoz (día 0) fue similar a la del ensayo (33% frente a 30%). La mortalidad de los enfermos más graves y con más soporte fue superior cuando aumentaba el retraso. Con respecto a estudios prospectivos como el ENHANCE [2], la mortalidad del día 0 no fue muy superior a la global (33% frente a 26,4%). En estudios similares de series de casos [3] la mortalidad global fue similar (42% frente a 47%). Sin embargo, en estos trabajos [2, 3]  no se indica el retraso de la administración. El corolario es doble. Primero que la inclusión de enfermos candidatos a PCA suele vulnerar las indicaciones del estudio, sin poder afirmar con los datos aportados su contribución sobre la mortalidad. Segundo que no se debe esperar a tratar a los enfermos con PCA, porque puede perderse una ventana terapéutica idónea. Las guías de evidencia afirman que el uso de la proteína C tiene una recomendación moderada (2B) en el tratamiento de la sepsis en pacientes graves, y se sugiere su uso [4]. Por tanto, si se cree en las evidencias, la Unidad acuerda su empleo y el enfermo cumple criterios de sepsis grave, no se debe retrasar este tratamiento indebidamente.

Tabla I. Características de los pacientes estraficados en tres grupos

Tabla II. Resultados y características de los enfermos de práctica clínica según retraso del tratamiento respecto del inicio (documentación) de la sepsis

Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa. Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2008.

Enlaces:

• Bernard GR, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709. [Pubmed] [PDF]
• Bernard GR, Margolis BD, Shanies HM, Ely EW, Wheeler AP, Levy H et al. Extended evaluation of recombinant human activated protein C United States Trial (ENHANCE US): a single-arm, phase 3B, multicenter study of drotrecogin alfa (activated) in severe sepsis. Chest 2004; 125: 2206-2216. [Pubmed] [PDF]
• Bertolini G, et al. Use of Drotrecogin alfa (activated) in Italian intensive care units: the results of a nationwide survey. Intensive Care Med 2007; 33: 426-434. [Pubmed]
• Dellinger R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.  Intensive Care Med 2008; 34: 17-60. [Pubmed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Resultados terapéuticos y de mortalidad de la  proteína C activada
• Sintaxis: "drotrecogin alfa activated "[Substance Name] AND ("Hospital Mortality"[Mesh]  OR "efficacy” [TW])
• [Resultados]

Palabras clave: Drotrecogin alfa, Proteína C activada, Práctica clínica, Mortalidad.