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Angioplastia facilitada en el infarto agudo de miocardio con ST elevado: estudio FINESSE
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Artículo original: Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, van Boven AJ, Widimsky P, Janssens L, Andersen HR, Betriu A, Savonitto S, Adamus J, Peruga JZ, Kosmider M, Katz O, Neunteufl T, Jorgova J, Dorobantu M, Grinfeld L, Armstrong P, Brodie BR, Herrmann HC, Montalescot G, Neumann FJ, Effron MB, Barnathan ES, Topol EJ; FINESSE Investigators. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008; 358: 2205-2217. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La angioplastia primaria (AP) es el tratamiento de elección en el infarto agudo de miocardio con ST elevado (IAM-ST), pero existen problemas insalvables para garantizar la disponibilidad de este tratamiento a todos los ciudadanos con la suficiente precocidad. La angioplastia facilitada (AF) es una estrategia consistente en iniciar el tratamiento farmacológico de reperfusión (fibrinolítico y/o antiplaquetario) en el lugar de la prinera asistencia para proceder a continuación al traslado del paciente a un centro con disponibilidad de AP. A pesar de lo atractivo de esta estrategia, los estudios que han realizado AF con dosis completas de fibrinolítico asociado a abciximab han presentado peores resultados que la AP, con mayor mortalidad y mayor número de complicaciones hemorrágicas (estudio ASSENT-4 [1] y metaanálisis [2]). Se han realizado pocos estudios preliminares ensayando una estrategia de AF con dosis inferiores de fibrinolítico, a fin de reducir las complicaciones hemorrágicas y mejorar los resultados de la AF con dosis completas, y sus resultados tampoco han sido positivos [3].
Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en 2.452 pacientes con IAM-ST de menos de 6 horas de evolución, excluyendo los infartos inferiores en individuos de menos de 60 años, considerados de bajo riesgo. El objetivo fue comprobar si la AF mejora los resultados clínicos comparada con la AP no facilitada. Se compararon dos estrategias de AF, una con una combinación de abciximab y media dosis de reteplasa (A+R) y otra con abciximab solo (A), frente a la angioplastia primaria (con abciximab administrado inmediatamente antes del procedimiento); todos los pacientes recibieron enoxaparina o heparina no fraccionada, y recibieron en todos los casos abciximab hasta 12 horas después de la intervención coronaria. El desenlace principal fue un compuesto por muerte, fibrilación ventricular, shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca en los 90 días siguientes al infarto. Los pacientes que recibieron A+R tuvieron una resolución más precoz de la elevación del ST, un mejor flujo TIMI-3 antes de la intervención coronaria, y un menor tamaño del infarto (área bajo la curva de CPK) que los otros dos tratamientos. Sin embargo, no hubo diferencias entre ninguno de los tres grupos en los desenlaces clínicos de eficacia (desenlace principal compuesto, mortalidad, complicaciones del infarto), y los que recibieron angioplastia facilitada presentaron más complicaciones hemorrágicas.
Comentario: Los resultados de este estudio, el mayor realizado con angioplastia facilitada, parecen enterrar definitivamente esta estrategia terapéutica, al menos con las pautas actuales de tratamiento y los fármacos empleados hasta ahora. Dada la imposibilidad de brindar acceso universal a la angioplastia primaria, hay que seguir investigando estrategias alternativas, como la angioplastia precoz tras la fibrinolisis. Esta última estrategia, ensayada en la serie de estudios española GRACIA, supone probablemente la opción más prometedora en la actualidad [4, 5, 6].
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2008.
Enlaces:
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Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) Investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006; 367: 569-578. [ PubMed]
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Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet 2006; 367: 579-588. [ PubMed]
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Sinno MC, Khanal S, Al-Mallah MH, Arida M, Weaver WD. The efficacy and safety of combination glycoprotein IIbIIIa inhibitors and reduced-dose thrombolytic therapy-facilitated percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am Heart J 2007; 153: 579-586. [ PubMed]
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Díaz Díaz D. Angioplastia primaria frente a angioplastia precoz tras la fibrinolisis en el infarto agudo de miocardio con ST elevado: GRACIA-2. [REMI 2008; 8 (6): 1248].
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Fernandez-Avilés F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, Vázquez N, Blanco J,
Alonso-Briales J, López-Mesa J, Fernández-Vázquez F, Calvo I,
Martínez-Elbal L, San Román JA, Ramos B, GRACIA (Grupo de Analisis
de la Cardiopatia Isquemica Aguda) Group. Routine invasive strategy
within 24 h of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative
approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation
(GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 1045-1053. [ PubMed]
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Fernández-Avilés F, Alonso JJ, Peña G, Blanco J, Alonso-Briales J, López-Mesa J, Fernández-Vázquez F, Moreu J, Hernández RA, Castro-Beiras A, Gabriel R, Gibson CM, Sánchez PL, for the GRACIA-2 (Grupo de Análisis de la Cardiopatía Isquémica Aguda) Investigators. Primary angioplasty vs. early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 non-inferiority, randomized, controlled trial. Eur Heart J 2007; 28: 949-960. [ Resumen] [ Artículos relacionados] [ HTML] [ PDF 317 Kb]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Angioplastia facilitada.
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