¿Son los intensivistas un peligro para sus pacientes?

El hospital A es un hospital de área de 140 camas, y cuenta con una UCI polivalente de 8 camas, pero no dispone de servicios de neurocirugía ni de cirugía cardiaca. Los pacientes que requieren dichos servicios deben ser trasladados al hospital de referencia, el hospital B, de 1.400 camas, hospital universitario con docencia de pre y postgrado que dispone de varias unidades de críticos especializadas y atiende un alto volumen de pacientes de neurocirugía y cirugía cardiaca.

El paciente X es un hombre de 72 años obeso, hipertenso y EPOC importante que ha necesitado en varias ocasiones ventilación no invasiva por agudización respiratoria, y que tras presentar una cefalea intensa acude al hospital A, donde se diagnostica de un hematoma intraparenquimatoso cerebral parietotemporal derecho de unos 40 ml de volumen, que no le compromete el nivel de conciencia ni le produce focalidad neurológica. A las 24 horas del ingreso pasa a la UCI del hospital A, por presentar hipertensión arterial descontrolada (hasta 240/120 mmHg) y agitación psicomotriz. El riesgo de muerte estimado mediante la puntuación SAPS-3 al ingreso es del 12%. En la UCI del hospital A se administran analgésicos e hipotensores y se controla la tensión arterial del paciente, pero a pesar de ello su situación clínica empeora, por lo que se procede a intubación orotraqueal, se realiza un nuevo TAC que muestra edema perilesional y efecto masa, y se traslada al hospital de referencia, el hospital B, donde fallece después de 48 días de ingreso en la UCI. El riesgo de muerte estimado mediante la puntuación SAPS-3 al ingreso en la UCI del hospital B era del 30%.

Resultado: el paciente sobrevive a la hospitalización en el hospital A, donde genera una mortalidad estandarizada por debajo de la esperada (observada 0%, esperada 12%), y unas estancias en la UCI y en el hospital cortas. Por contra, el mismo paciente “carga” sobre el hospital B una hospitalización prolongada y una mortalidad mayor de la esperada (observada 100%, esperada 30%).

¿Es el hospital B peor que el hospital A? ¿Es la UCI del hospital B peor que la del hospital A? ¿son los médicos y las enfermeras de la UCI del hospital B peores que los de la UCI del hospital A?.

El anterior es un ejemplo sencillo que ilustra las limitaciones de la “mortalidad estandarizada” (relación entre la mortalidad observada y la esperada) como indicador de la calidad asistencial de los Cuidados Intensivos [1]; sin entrar a discutir en profundidad la cuestión, en los últimos años se pone cada vez mayor énfasis en otro tipo de indicadores, los relacionados con los procesos asistenciales (cumplimiento de los paquetes de medidas para el tratamiento de la sepsis o para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica, cumplimiento de los tiempos de reperfusión recomendados para el infarto agudo de miocardio, etc.), como preferibles a los indicadores de resultados (mortalidad, duración de la estancia) a la hora de medir la calidad asistencial. Mientras que los indicadores de resultados a menudo se emplean de manera inconsistente para comparar hospitales o modelos asistenciales, los indicadores de procesos pueden ser utilizados para evaluar el efecto de la introducción en la práctica clínica de intervenciones concretas, lo que los convierte en instrumentos de mejora asistencial.

El anterior ejemplo destaca además la importancia que tiene la procedencia del ingreso en la UCI sobre el desenlace final. Es bien sabido que los pacientes que ingresan en la UCI procedentes de otros centros (de otras UCI) o de la planta de hospitalización convencional tienen mayor mortalidad que los que ingresan directamente desde Urgencias, y que este mayor riesgo de muerte está infraestimado en las distintas puntuaciones de gravedad [2, 3]. Y a la inversa, los hospitales (las UCI) que trasladan más pacientes críticos a otros hospitales (UCI) de referencia tienen menor mortalidad de la esperada [4], incluso tras ajustar por gravedad y diagnóstico, como en nuestro anterior ejemplo. La inclusión de este factor (la procedencia del paciente y su estancia previa) en las versiones más recientes de las puntuaciones de “gravedad” (mejor deberían llamarse puntuaciones de riesgo de muerte), como el APACHE-3 y 4 y el SAPS-3, no es suficiente para contrarrestar su efecto confusor.

Otro de los factores que puede tener una influencia muy importante en la mortalidad estandarizada (que hay que recordar que es mortalidad hospitalaria, no mortalidad en la UCI) es la política de ingresos y altas, y este factor no es tenido en cuenta por ninguno de los modelos de ajuste de riesgo existentes en la actualidad; así, existen unidades con políticas de ingreso más restrictivas, que ingresan menos pacientes considerados difícilmente recuperables, mientras que otras ingresan muchos más pacientes de esas características; obviamente, las UCI “permisivas” tienen mayor mortalidad que las “restrictivas”; las políticas de limitación del esfuerzo terapéutico antes, durante y después del ingreso en la UCI son muy variables entre distintos hospitales, y tienen una influencia decisiva en la mortalidad estandarizada de las distintas unidades, y lo mismo ocurre con determinadas características estructurales, como la existencia de unidades de cuidados intermedios, los traslados de pacientes a centros de crónicos, etc.: la mortalidad hospitalaria de los pacientes que salen de la UCI depende de la calidad de los cuidados mantenidos tras el alta de la UCI. Por último, mencionaremos la importancia que tienen factores como la saturación de los servicios de urgencias y el exceso de ocupación de algunas UCI, que varían ampliamente entre distintos hospitales, y que conducen a retrasos en la atención adecuada de los pacientes críticos. En este sentido, es claro que la UCI no funciona desconectada de su entorno, ni puede ser evaluada independientemente de él, sino que sus resultados dependen de las características y la calidad asistencial del resto del hospital y del sistema sanitario en que se ubica.

Las anteriores son solo algunas de las “variables no medidas” con influencia en la mortalidad hospitalaria de los pacientes atendidos en la UCI. La existencia de dichas variables resta validez a los modelos predictivos de riesgo existentes en la actualidad, y por tanto a la utilización de la mortalidad estandarizada para comparar modelos asistenciales, de manera que ésta solo debería utilizarse para comparar unidades similares de hospitales similares, con “case mix” (diagnósticos y características demográficas) similares, y con políticas de ingresos y altas similares, algo que es difícil de garantizar a partir de los registros de pacientes existentes en la actualidad.

Supongamos ahora que la UCI del hospital A es una unidad “abierta”, en la que trabajan no intensivistas, y en la que cada paciente está bajo la responsabilidad del médico que le ha ingresado, y que la UCI del hospital B es una unidad “cerrada”, llevada por intensivistas. ¿deberían casos como el del paciente X llevar a la conclusión de que los no intensivistas tienen mejores resultados que los intensivistas?

El estudio de Levy y col., publicado recientemente en la revista Annals of Internal Medicine [5] y comentado en REMI [6, 7], pretende responder a esta cuestión analizando más de 100.000 casos registrados en la base de datos IMPACT. Ésta es una base de datos administrativa donde se recogen distintas variables con el objetivo de medir y describir la asistencia de los pacientes críticos en las UCI de Estados Unidos [8]. Los autores realizan un estudio retrospectivo a partir de los datos recopilados en dicho registro a fin de evaluar si la asistencia por intensivistas influye en la mortalidad estandarizada. Al tratarse de un estudio observacional, en el que los investigadores no tienen ninguna influencia sobre qué pacientes eran llevados por intensivistas o por no intensivistas, construyen un índice de propensión a partir de variables incluidas en la base de datos para intentar controlar los factores que determinan que un paciente sea atendido por intensivistas (“propensity score”).

Los pacientes atendidos por intensivistas fueron pacientes más graves, en los que se realizaron más procedimientos agresivos, y tuvieron una mayor mortalidad. Las UCI llevadas por intensivistas tuvieron menos ingresos postoperatorios y más pacientes médicos, traumatológicos y sépticos, y tuvieron más ingresos procedentes de otros hospitales. Por su parte, las UCI no llevadas por intensivistas eran más a menudo UCI más pequeñas, de hospitales con menor número de camas, no universitarios ni de referencia. Sin embargo, a pesar de ajustar por la gravedad (una versión modificada del SAPS-2) y por el índice de propensión creado por los autores, los pacientes manejados por intensivistas seguían teniendo una mayor mortalidad estandarizada que los atendidos por no intensivistas.

Los autores del estudio son de solvencia profesional y científica reconocidas, y su tratamiento estadístico de los datos es de una gran complejidad, solo abordable por expertos en la materia, lo que tiene como inconveniente que el análisis resulta opaco para la mayoría de los lectores. Sin embargo, la falta de validez del estudio no viene del análisis de los datos, sino de su diseño: un estudio retrospectivo, basado en el análisis de variables de una base de datos que fue concebida y desarrollada para cumplir otros objetivos, incapaz por tanto de controlar variables potencialmente importantes para la pregunta de investigación, entre ellas algunas de las mencionadas en los párrafos anteriores.

Aceptar que la relación encontrada (mayor mortalidad de los pacientes atendidos por intensivistas) es una relación causa-efecto equivale a dar crédito a la teoría de que el conocimiento, el entrenamiento y la experiencia son un peligro para los pacientes; la única explicación alternativa a los resultados es sin embargo mucho más verosímil: el estudio no es válido, el ajuste estadístico de los datos es incompleto, insuficiente para controlar todos los factores que influyen en la mortalidad de los pacientes críticos, debido a las limitaciones de su diseño.

El “propensity score” (“índice de propensión”) es un método estadístico propio del análisis multivariante de estudios observacionales, con el que se intentan controlar los motivos que han llevado a utilizar un determinado tratamiento (en este caso, el intensivista o el no intensivista); ese conjunto de factores se condensa en un valor numérico, que cuantifica la propensión a usar el tratamiento, y así se puede analizar la relación entre tratamiento (intensivistas) y resultado (mortalidad) controlando (anulando) el efecto de dichos factores. Sus ventajas e inconvenientes respecto al análisis multivariante estándar no están del todo claros, y no es éste lugar para discutirlos, pero comparte sus mismas limitaciones: a diferencia de un estudio experimental con aleatorización, el estudo observacional no puede controlar las variables que no se han recogido, y que pueden sesgar los resultados.

Los estudios observacionales pueden ser prospectivos o retrospectivos. Un diseño prospectivo de un estudio observacional puede aprovechar los conocimientos previos para diseñar una recogida de datos que incluya todas las variables de interés e introducirlas después en el análisis multivariante; sin embargo, un estudio retrospectivo de una base de datos cerrada, que se diseñó tiempo atrás con una finalidad distinta de la del estudio actual, es muy difícil que incluya todas las variables potencialmente importantes, y no puede por tanto controlarlas por muy sofisticado que sea el método estadístico de ajuste utilizado, aumentando el riesgo de sesgar los resultados. Este pecado original invalida los resultados del estudio de Levy y col., y debería haber sido razón suficiente para no haberlo llevado a cabo, por grande que sea la tentación de explorar un registro de más de 100.000 pacientes en busca de asociaciones estadísticas.

Los autores critican los múltiples estudios previos que han demostrado las ventajas de que sean intensivistas quienes atienden a pacientes críticos [9-28], considerándolos metodológicamente débiles, pero lo cierto es que, con sus importantes limitaciones, son más válidos los estudios con un diseño antes-después, con controles históricos, que investigan los resultados producidos por un cambio en la estructura o los procesos asistenciales de una UCI o un conjunto de UCI, que el análisis retrospectivo de una base de datos administrativa creada con otro propósito.

El análisis de resultados en ciencias de la salud es una ciencia compleja llena de dificultades y trampas. Estamos lejos de disponer de un método de ajuste que tenga en cuenta todos los factores que influyen en los resultados del proceso asistencial, pero, si se quiere estudiar la influencia de uno de esos factores es imprescindible tener en cuenta la de todos los demás, lo que obliga a plantear cualquier estudio de investigación con un diseño muy cuidadoso, tanto si el estudio es observacional como si introduce una intervención.

El camino más adecuado para mejorar los resultados es realizar ensayos clínicos que demuestren la eficacia de las medidas terapéuticas, identificar cuáles son los procesos clave que conducen a los mejores resultados y desarrollar programas de mejora que promuevan su implantación en la práctica clínica. El estudio de Levy y col. es un ejercicio complicado que nos distrae de dicho camino. Los intensivistas no son un peligro para sus pacientes, sino los profesionales más cualificados para asumir la tarea de avanzar por el camino correcto.

Eduardo Palencia Herrejón
Jefe de Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Infanta Leonor, Madrid
Máster en Metodología de la Investigación y Estadística aplicada a las Ciencias de la Salud
Director de la Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Miembro de la Junta Directiva de la SEMICYUC
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2008.

Enlaces:

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Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tipos de asistencia médica en la UCI y pronóstico
• Sintaxis: ICU Physician Staffing AND outcome
• [Resultados]

Palabras clave: Enfermos críticos, Médicos intensivistas, Cuidados Intensivos, Pronóstico.