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Prevención del resangrado por varices esofágicas: tratamiento combinado endoscópico y farmacológico
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Artículo original: González R, Zamora J, Gómez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Meta-analysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirrhosis. Ann Intern Med 2008; 149: 109-122. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Tras un episodio de hemorragia digestiva por varices, el paciente cirrótico tiene un alto riesgo de resangrado (60% en los no tratados en el primer o segundo año del episodio índice) y de muerte (33%). Diversos estudios han encontrado que la terapia combinada (beta-bloqueante no selectivo y ligadura endoscópica) es más efectiva que la monoterapia en la prevención del resangrado [1-4], pero no ha demostrado una reducción de la mortalidad, y algunos documentos [5] siguen recomendando la ligadura endoscópica o el tratamiento farmacológico doble (propanolol más nitratos) como primera elección en pacientes sin tratamiento previo, reservándose la combinación para la prevención secundaria en pacientes previamente tratados con monoterapia.
Resumen: Los autores realizan un meta-análisis de ensayos comparativos de tratamiento combinado endoscópico (ligadura o escleroterapia) y betabloqueantes frente a monoterapia. Los desenlaces primarios fueron: el sangrado por cualquier causa (resangrado varicoso o iatrogenia) y la mortalidad por cualquier causa. Los secundarios: resangrado por varices y recurrencia de las varices. Se incluyeron 23 ensayos clínicos, con un total de 1.860 pacientes.
La utilización del tratamiento combinado frente al endoscópico se asoció a una reducción significativa del sangrado (RR 0,68; IC 95% 0,52 a 0,89), pero la disminución de la mortalidad no fue estadísticamente significativa (14% frente a 17%; OR 0,78; IC 95% 0,58 a 1,07). La heterogeneidad de los estudios fue considerable (I2 61% para resangrado; P = 0,001). Igual resultado se observó cuando se comparó el tratamiento combinado frente al farmacológico: resangrado 37% contra 53% (RR 0,71; IC 95% 0,59 a 0,86; I2 0%; P = 0,79); mortalidad 26% contra 33% (OR 0,70; IC 95% 0,46 a 1,06; I2 33%; P = 0,22).
Comentario: Los resultados siguen manteniendo las dudas acerca de si merece la pena realizar tratamiento combinado universalmente a la vista de la no reducción en la mortalidad. Se necesitan nuevos estudios bien diseñados que aclaren esta cuestión. Desconocemos la duración apropiada del tratamiento combinado, y si deberían individualizarse las recomendaciones en función de la respuesta del paciente en cuanto a reducción de la presión portal con el tratamiento farmacológico. Para resolver esta última cuestión es necesario estandarizar previamente el método de medición de la presión portal. En los futuros meta-análisis sobre este tema quizá deberían obviarse los ensayos que emplean escleroterapia en lugar de ligadura con bandas.
Beatriz Sánchez Artola
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2008.
Enlaces:
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Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W; Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007; 46: 922-938. [ PubMed]
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Bañares R, Albillos A, Rincón D, Alonso S, González M, Ruiz-del-Arbol L, Salcedo M, Molinero LM. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: A meta-analysis. Hepatology 2002; 305: 609-615. [ PubMed]
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Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Huang HC, Hsu PI, Lin CK. Endoscopic variceal ligation plus nadolol and sucralfate compared with ligation alone for the prevention of variceal rebleeding: a prospective, randomized trial. Hepatology 2000; 32: 461-465. [ PubMed]
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de la Peña J, Brullet E, Sanchez-Hernández E, Rivero M, Vergara M, Martin-Lorente JL, Garcia Suárez C. Variceal ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis of variceal rebleeding: a multicenter trial. Hepatology 2005; 41: 572-578. [ PubMed]
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de Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertension. Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005; 43: 167-176. [ PubMed]
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Palabras clave:
Cirrosis hepática, Varices esofágicas, Hipertensión portal, Tratamiento endoscópico, Tratamiento farmacológico.
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