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La candente actualidad de la resucitación
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Cualquier lector habitual de revistas médicas y fundamentalmente de tres de las de mayor impacto, como New England Journal of Medicine, JAMA y Lancet, habrá podido comprobar cómo durante los últimos meses han sido muchos los trabajos referidos a temas de resucitación que han aparecido en sus contenidos. Esto no es ni más ni menos que el reflejo del interés de la comunidad científica hacia un tema de gran trascendencia para muchas disciplinas médicas que tienen asistencia directa a los pacientes, la resucitación.
La ciencia de la resucitación es una ciencia médica relativamente joven, y cuya investigación soporta enormes dificultades por lógicas y obvias razones, como serían la falta de suficiente experiencia, la falta de suficiente soporte metodológico, la dificultad de planificación por lo inesperado y variado de los escenarios donde se producen los eventos y las dificultades para la realización de estudios de campo dadas las características extremadamente complicadas de la atención a situaciones de paro cardíaco. Sin embargo, son cada vez más frecuentes los estudios publicados en revistas relevantes que refieren temas relativos a la resucitación.
Tratando de hacer una recapitulación, encontramos hasta ocho temas que en este año 2008 han aparecido en las tres referidas revistas de gran impacto y en las revistas de las organizaciones más importantes en temas de resucitación, como Circulation y Resuscitation:
- La desfibrilación temprana en el hospital
- La supervivencia hospitalaria al paro cardiaco (PC) durante noches y fines de semana
- La RCP mínimamente interrumpida o RCP solamente con compresiones torácicas
- La DESA en el hogar
- Los equipos de emergencia médica hospitalarios
- El paro cardiaco súbito asociado a diversos trastornos congénitos o adquiridos
- El papel de la vasopresina añadida a la adrenalina en el soporte vital avanzado
- El soporte vital extracorpóreo como apoyo en la RCP
1.- La desfibrilación temprana en el hospital
Este tema ya se ha tratado en las páginas de REMI de forma extensa tras el estudio de Chan y col. [1]. El estudio demuestra que la desfibrilación tardía es frecuente, incluso en hospitales. Confirma que, junto a otros determinantes pronósticos relacionados con el tipo de paciente y las características del hospital, el tiempo de retraso en la desfibrilación tiene una influencia importante en la supervivencia del PC intrahospitalario por TV/FV (2). El problema del PC hospitalario debe enfrentarse con el objetivo puesto en una mejora de la supervivencia y el establecimiento de sistemas que aseguren una rápida aplicación de medidas de RCP y desfibrilación temprana. Se trata de un grave problema que refleja situaciones previas de importante deterioro de los pacientes, y que por tanto el esfuerzo mayor deberá orientarse hacia la prevención y el establecimiento de procedimientos que faciliten la detección precoz de los pacientes en riesgo, así como también a la aplicación de los mejores cuidados postresucitación de los casos que hayan sobrevivido al PC [3].
2.- La supervivencia hospitalaria al paro cardiaco durante noches y fines de semana
La revisión de los datos del registro americano de parada cardiaca analizó 58.593 casos, y observó que la mortalidad era mayor durante la noche y en los fines de semana, siendo el ritmo más frecuente la asistolia [4]. El mecanismo del descenso de la supervivencia durante las noches es probablemente multifactorial, incluyendo diferencias biológicas así como factores de formación y adecuación del personal sanitario encargado de la atención de los enfermos y los resultados del estudio sugieren que deberían producirse algunos cambios en la estructura de atención hospitalaria al PC, pues señalarían que existe una respuesta menos efectiva y menos eficiente ante la parada cardiaca durante la noche. En el mismo número de la revista en que aparece este estudio se publica un editorial del director ejecutivo del Beth Israel Medical Center de Nueva York, refiriéndose a la problemática de la mayor mortalidad en los hospitales norteamericanos durante las noches y los fines de semana, y la necesidad de llevar a cabo importantes cambios organizativos.
El análisis de los datos de este estudio muestra que si la atención durante la noche fuese similar a la del día se salvarían 2 vidas por hospital y año (22 años de vida salvados) y 1,65 vidas con calidad del estado neurológico por hospital y año (18 QALY).
3.- La RCP mínimamente interrumpida o RCP solamente con compresiones torácicas
La RCP mínimamente interrumpida, también llamada "resucitación cardiocerebral", supone un enfoque diferente a la resucitación del paro cardíaco extrahospitalario. Este modo de actuación se focaliza en primar la perfusión miocárdica y cerebral, mediante la minimización de las interrupciones de las compresiones torácicas, proporcionar compresiones torácicas precoces previas a la desfibrilación en casos de FV prolongada, retrasar la intubación traqueal, minimizar las ventilaciones con presión positiva y reducir el intervalo hasta la administración de adrenalina.
El protocolo del estudio de Bobrow y col. [6], que consiste en 200 compresiones torácicas ininterrumpidas a un ritmo de 100 por minuto, análisis del ritmo y una única descarga si indicada, 200 compresiones torácicas inmediatamente después de la descarga antes de análisis del ritmo, administración temprana de adrenalina y de nuevo en cada ciclo de compresiones torácicas, y retraso de la intubación traqueal, hasta después de 3 ciclos de compresiones torácicas y después ventilación a un ritmo de 8 ventilaciones por minuto, ofrece clara mejoría en los resultados de supervivencia, respecto al protocolo previamente establecido por las recomendaciones internacionales.
Inmediatamente después de un paro cardiaco súbito por FV, las concentraciones aórticas de O2 y CO2 no varían de las existentes previamente al paro puesto que no existe flujo sanguíneo y el consumo de oxígeno es mínimo. Por lo tanto, cuando se inician las compresiones torácicas, la sangre que fluye desde la aorta a las coronarias y a la circulación cerebral proporciona una oxigenación adecuada y un pH aceptable. Al mismo tiempo, la entrega de oxígeno al miocardio está limitada más por el flujo sanguíneo que por el contenido de O2. Una adecuada oxigenación y ventilación pueden mantenerse puesto que los pulmones sirven de reservorio de oxígeno que proporciona un adecuado intercambio de O2 con un flujo pulmonar limitado durante la RCP. Una ventilación suficiente se produce con las compresiones torácicas y las respiraciones agónicas ("gasping") del paciente durante la RCP.
No hace tiempo en que la calidad y cantidad de las compresiones torácicas no eran importantes durante la resucitación, al menos no en comparación con la desfibrilación temprana. Los niveles de ATP comienzan a disminuir al producirse un elevado consumo por las células miocárdicas en fase de una FV. La estrategia de resucitación ha evolucionado de “descargas tempranas y frecuentes” a una aproximación orquestada con RCP de alta calidad, desfibrilación y cuidados postresucitación. Las compresiones torácicas mínimamente interrumpidas maximizan la entrega de O2 a los tejidos y los niveles de fosfato de alta energía. La realización de compresiones torácicas sin ventilaciones con una vía aérea permeable genera una ventilación minuto significativa y la cantidad de O2 necesaria está reducida significativamente durante los estados de bajo flujo. La introducción del término RCP mínimamente interrumpida requiere un dramático cambio en las actuaciones del personal de los servicios de emergencias, desaconsejando la ventilación temprana con bolsa de ambú y la intubación traqueal, y se requieren 2 minutos de RCP no interrumpida antes de la evaluación del ritmo, comprobación del pulso o la desfibrilación [7].
En base a estos datos y a otros similares previamente publicados, la AHA recomienda la realización de compresiones torácicas sin ventilaciones tanto para ciudadanos legos como para los profesionales de los servicios de emergencia [8]. Posteriormente, tratando de matizar estos datos en entorno europeo, el ERC recomienda la enseñanza y administración de compresiones torácicas mínimamente interrumpidas de alta calidad a una frecuencia de 100 por minuto, alternando con 2 ventilaciones boca a boca en una secuencia de 30:2. para aquellos reanimadores que no saben o son incapaces de realizar la ventilación boca a boca, la realización únicamente de compresiones torácicas es mucho más adecuada que no realizar ninguna maniobra de RCP [9].
4.- La desfibrilación externa semiautomática (DESA) en el hogar
El uso del DESA por personal lego entrenado en programas comunitarios de acceso público a la desfibrilación ha mostrado un incremento de la supervivencia al PC súbito. Los mejores resultados se han observado cuando el PC es presenciado y el DESA está disponible inmediatamente, como en aviones, casinos y aeropuertos. Pero aproximadamente el 75% de los paros cardiacos se producen en el hogar. En el estudio HAT de Bardy y col. [10] sobre utilización doméstica de estos dispositivos, ya comentado en REMI por Heras de la Calle G [11], se estudiaron 7.000 pacientes durante 3 años. Se produjeron 450 muertes. Se utilizó el DESA en 32 pacientes de los que 14 recibieron descargas apropiadas. Solo 4 sobrevivieron más de 48 horas. En conclusión, el estudio HAT mostró que la estrategia de instalar un DESA en el hogar no reduce la mortalidad en pacientes con IAM de cara anterior previo, sin indicación de implante de un DAI. Estos resultados se podrían explicar en base a que:
- La incidencia del paro cardíaco súbito fue mucho menor que lo predicho en base a los datos históricos. Este factor es probablemente un reflejo de la eficacia de la utilización masiva de revascularización coronaria en los pacientes analizados.
- El entrenamiento de los familiares y allegados de los pacientes puede haber sido otro factor de que no haya demostrado beneficio. Todos los pacientes del grupo control habían recibido entrenamiento en resucitación.
Aunque el estudio aporta unos resultados, relativos a que la colocación de DESA en el hogar es una estrategia ineficiente en términos de salud pública, a pesar incluso del valor que para los pacientes que sufran un PC presenciado pueda tener, la supervivencia observada tras el PC en el hogar del 12% (18,3% para eventos presenciados), es significativamente mejor que los valores del 2% previamente reportados en la población general en el hogar y mejor que la del 6% que proporciona la intervención de los servicios de emergencias. Ello debe hacernos reflexionar sobre el valor global de la estrategia, incluido el entrenamiento de los pacientes y sus allegados. Teniendo en cuenta también que en el estudio se excluyeron los pacientes candidatos a la implantación de un DAI, podría ser posible que una población con mayor riesgo de muerte súbita por taquiarritmias podrían beneficiarse de la colocación de DEA en el hogar. Así mismo, más de la mitad de los incidentes se produjeron cuando los pacientes no estaban acompañados, lo que sugiere que deberían precisarse adecuados sistemas de alarma. Finalmente, podría tratarse de una iniciativa de utilidad en zonas alejadas de la intervención rápida de un sistema de emergencias.
Un editorial de Callans [12] afirma que solamente del 20 al 38% de los pacientes que sufren en la actualidad un PC presentan un ritmo desfibrilable, en base a datos recientes [13, 14] que reflejan una disminución de la incidencia de PC dependiente de una disminución de las arritmias ventriculares del 60,8% al 41% [13], así como una reducción de las muertes de causa cardiovascular [14]. La proporción de pacientes con ritmo desfibrilable es más alta cuando el tiempo de respuesta es corto aunque está reduciéndose, una vez que se compara con la experiencia histórica, quizás debido a que las mejoras en el cuidado cardiovascular están cambiando las dinámicas de cuándo y cómo ocurre el paro cardíaco súbito. Concluye incluso, que los argumentos a favor del acceso a la DESA poseen una calidad emocional que no está completamente unida a porcentajes de éxito o eficacia de costes.
5.- Los equipos de emergencia médica hospitalarios
Como se comentó por Sánchez Artola [15] sobre el estudio de Buist y col. [16], la creación de un equipo de intervención rápida especializada intrahospitalario logró evitar un 50% de las paradas cardiacas. Pero para que el sistema resulte efectivo es imprescindible la implicación del resto del personal hospitalario.
El número de mayo de Resuscitation destaca en dos estudios la importancia de aspectos referidos a este tema. Por un lado, la utilidad de la optimización y aplicación de sistemas de valoración y alarma del estado de los pacientes hospitalizados y por otro los resultados en dos hospitales australianos del funcionamiento de equipos médicos de emergencia. El primero [17] presenta una revisión de todos los modelos de valoración y alarma del estado de pacientes hospitalizados, concluyendo que aunque precisan de un mayor análisis, son útiles si contienen suficientes parámetros fisiológicos (frecuencia cardiaca y respiratoria), para detectar los pacientes en riesgo.
En el segundo estudio [18] se muestra la experiencia de un hospital terciario y otro comunitario, ambos australianos, de equipos médicos de emergencia formados por un médico intensivista, un residente y un enfermero. El número de llamadas fue de 35 por 1.000 ingresos hospitalarios, siendo entre 51 y 63% procedentes de los servicios de urgencias y teniendo como consecuencia el ingreso en UCI un 25% de las mismas. Concluye que la mayor actividad de estos equipos se centró en pacientes graves, añosos y del ambiente quirúrgico, sin precisar los resultados sobre la evolución de los pacientes.
Los modelos hospitalarios británico y australiano, donde más se han desarrollado los equipos médicos de emergencia, no son superponibles al modelo español, donde aun no existiendo explícitamente éstos, existen sistemas de respuesta rápida, basados generalmente en los médicos de guardia de medicina intensiva o en el significativo número de especialistas de guardia. Por ello, la aplicación de estos equipos en nuestro entorno puede no estar claramente justificada. Otro aspecto diferente es la necesidad de implantar en pacientes hospitalizados sistemas de detección precoz del riesgo de complicaciones graves o PC [19], en la que los profesionales de las áreas críticas deben ser los líderes. El recientemente publicado estudio HOTEL demuestra la utilidad en la predicción de mortalidad de pacientes hospitalizados de una sencilla escala basada únicamente en la detección de hipotensión arterial, desaturación de oxígeno, baja temperatura, cambios en el ECG y falta de independencia del paciente para su movilidad [20].
6.- El paro cardiaco asociado a diversos trastornos congénitos o adquiridos
Estos trastornos son: la repolarización temprana, el síndrome de Brugada inducido y el síndrome de QT largo.
La repolarización temprana es un hallazgo electrocardiográfico, generalmente considerado benigno. Sin embargo, en un estudio recientemente publicado [21], un 31% de los casos de muerte súbita idiopática se asoció a la presencia de repolarización temprana. Fue más frecuente su aparición en hombres y personas con historia de síncope o de muerte súbita cardiaca durante el sueño. Habrá por tanto que prestar mucha más atención a esta situación y dejar de considerarlo un hallazgo sin repercusiones clínicas.
Por otro lado, una reciente revisión de casos [22] ha mostrado que los pacientes que sufren situaciones médicas agudas, como procesos febriles o alteraciones electrolíticas, o reciben algún tipo de drogas y presenten cambios en el ECG compatibles con síndrome de Brugada, están sometidos a un riesgo elevado de muerte súbita cardiaca o arritmias ventriculares malignas. El cese de dichas drogas o medicamentos y el control del proceso febril o los trastornos electrolíticos son las intervenciones terapéuticas necesarias.
Finalmente, el s índrome de QT largo es un proceso que puede desencadenar arritmias malignas y muerte súbita. Este síndrome puede ser heredado o provocado por la acción de determinados fármacos y suele afectar a niños o adultos jóvenes. Dos recientes estudios [23, 24] han analizado en profundidad este proceso, tanto en su vertiente congénita y de aparición en niños, como en su aparición en adultos, mostrando las diferencias entre uno y otro tipo de aparición. El síndrome de QT largo se relaciona con defectos en microcanales que permiten que iones como el potasio fluyan hacia el exterior de las células cardiacas. Este proceso conlleva una inadecuada repolarización del músculo cardiaco, y se asocia a un riesgo aumentado de arritmias que pueden ser fatales. Algunos pacientes tienen un QT en reposo normal o en el límite de la normalidad, pero con el esfuerzo o la estimulación beta-adrenérgica se prolonga. Los test de provocación con ejercicio o con infusión de catecolaminas pueden incrementar la detección clínica del síndrome de QT alargado. Estos pacientes presentan en situaciones de estrés emocional o físico alargamiento del QT y pueden desencadenarse episodios de arritmias. Mientras en jóvenes es más frecuente en hombres, en los casos por encima de 40 años es más frecuente en mujeres, y el análisis genético con mutación de los genes KvLQT3 se asocia a riesgo cinco veces superior de PC recuperado o muerte.
7.- El papel de la vasopresina en el soporte vital avanzado
El fármaco ideal en la resucitación es sujeto de controversia. La adrenalina en el fármaco vasoactivo recomendado, pero algunos estudios han sugerido que su asociación con vasopresina puede aportar cierto beneficio. El estudio de un grupo francés [25] ha analizado los datos de 2.894 pacientes con PC extrahospitalario que fueron aleatorizados a recibir inyecciones sucesivas de 1 mg de adrenalina junto con 40 unidades internacionales de vasopresina o junto a placebo. El objetivo primario fue la supervivencia al ingreso en el hospital. El tiempo medio desde el paro a la llegada de los servicios de emergencia fue de siete minutos y el tiempo medio desde el paro a la primera inyección de fármacos fue de 21 minutos. No hubo diferencias entre los grupos respecto al objetivo primario, ni en cuanto a otros objetivos como porcentaje de recuperación de circulación espontánea, supervivencia al alta hospitalaria o supervivencia al año. Sí es de destacar la pobre supervivencia al alta hospitalaria (1,7% en el grupo de adrenalina y 2,3% en el grupo de adrenalina y vasopresina) por debajo de otras series y que podría cuestionar los resultados del estudio, teniendo en cuenta así mismo el tiempo tan prolongado desde el paro hasta la aplicación de los fármacos.
8.- El soporte vital extracorpóreo como apoyo en la RCP
El soporte vital extracorpóreo (SVEC) como medida de apoyo a la RCP incrementa el flujo coronario y preserva la viabilidad miocárdica. Utiliza un sistema percutáneo que incorpora una derivación venoarterial femoro-femoral, con mantenimiento de la circulación extracorpórea mediante una bomba, un oxigenador y un intercambiador de temperatura. Aunque no existen claros criterios para identificar a los candidatos a esta técnica, las recomendaciones de 2005 de la AHA consideran que el SVEC puede ser considerado en pacientes con PC hospitalario con una duración breve y las causas que producen dicho PC son reversibles, con un nivel de recomendación IIb [26]. Muy recientemente, Chen y col. han presentado un estudio prospectivo observacional de 3 años de duración [27], realizado en un centro con un equipo médico especialmente preparado para la realización y aplicación de esta técnica y que realiza entre 70 y 100 procedimientos al año. Se reclutaron pacientes que presentaron un PC presenciado de origen cardiaco, y recibieron RCP durante más de 10 minutos. Se comparó el uso de RCP con SVEC frente a la RCP convencional. El objetivo primario fue la supervivencia al alta hospitalaria. De un total de 975 episodios de PC intrahospitalario que recibieron RCP durante más de 10 minutos, 113 fueron incluidos en el grupo de RCP convencional y 59 en el de RCP con SVEC. Se elaboró un modelo logístico en el que la utilización de RCP con SVEC era la variable dependiente. Indicaría la propensión o tendencia de un paciente a ser seleccionado para aplicarle RCP con SVEC. La escala de propensión seleccionó 46 pacientes del grupo de RCP con SVEC y otros 46 del grupo de RCP convencional. Entre ambos grupos seleccionados no se observaron diferencias significativas respecto a edad, duración de la RCP, ritmo inicial, causa del PC, lugar de ubicación del paciente ni estado neurológico de los supervivientes al alta hospitalaria o al año. Únicamente el regreso a la circulación espontánea mostró diferencias significativas entre ambos grupos, RCP con SVEC 91,3%, RCP convencional 52,2% (p < 0,001). Se observaron diferencias significativas en la supervivencia, tanto al alta hospitalaria (razón de riesgo [HR] 0,51; p < 0,0001), como a los 30 días, (HR 0,47; p = 0,042), o al año, (HR 0,53; p = 0,003). El análisis de supervivencia (Kaplan-Meier) mostró así mismo, diferencias significativas a favor de la RCP con SVEC tras la aplicación de la escala de propensión a los 30 días (p = 0,042) y al año (p = 0,003).
A pesar de los resultados obtenidos, se requeriría la confirmación sobre otra base de datos diferente, al estar elaborada la hipótesis y su confirmación sobre la misma base de datos. Aunque la aleatorización es en teoría la vía más adecuada para tener en cuenta los factores confusores desconocidos, el análisis de propensión realizado en este estudio ha mostrado el beneficio de la RCP con SVEC cuando los factores confusores conocidos fueron igualados o emparejados. Aunque la conclusión sería que la RCP con SVEC es un método de resucitación razonable para pacientes que sufren un PC refractario, nuevos estudios parecen necesarios para confirmar la utilidad de esta técnica.
Nuevas interrogantes
La investigación en el campo médico trata de resolver y cerrar cuestiones hasta entonces abiertas, pero en muchas ocasiones abre nuevos interrogantes. Tras todas estas publicaciones, se han resuelto algunas y descubierto aspectos no tenidos en cuenta hasta ahora, pero se abren otras nuevas interrogantes:
- ¿Puede ser la RCP con mínima interrupción de las compresiones torácicas una alternativa a la desfibrilación temprana?
- ¿Se debería extrapolar la RCP mínimamente interrumpida a la RCP hospitalaria?, y ¿debería por tanto, también en la RCP hospitalaria iniciarse primero RCP de alta calidad antes de la desfibrilación, salvo en unidades de monitorización donde la arritmia ventricular sea presenciada?
- ¿Es el modelo hospitalario norteamericano, analizado en los resultados del registro americano de parada cardiaca, similar al modelo hospitalario español, y por tanto la supervivencia por parada cardiaca es menor durante las noches y los fines de semana?
- ¿Debemos cuestionar los programas de desfibrilación temprana en lugares públicos, en base a los resultados de desfibrilación en el hogar?
- ¿Tendremos que prestar atención a los sistemas de emergencia interna intrahospitalaria o fundamentalmente a la detección precoz de pacientes en riesgo de sufrir un PC hospitalario?
- ¿Está cambiando el perfil de los pacientes en riesgo de muerte súbita cardiaca, debido al uso masivo de la revascularización coronaria y la prevención secundaria con utilización de múltiples fármacos modernos?
- ¿Puede el entrenamiento en técnicas de resucitación de los familiares y allegados de pacientes en riesgo, ser una medida útil por encima de otras?
- ¿Existe alguna alternativa a la adrenalina en el soporte vital avanzado?
- ¿Es el soporte vital extracorpóreo una ayuda a la RCP que mejora la supervivencia del PC?
Seguramente pronto aparecerán las respuestas a estas cuestiones, a la vista del interés que la literatura médica internacional muestra por el tema de la resucitación, pero resulta necesario desde aquí volver a incidir en la necesidad de potenciar en España la investigación en este campo.
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Juan B. López Messa
Complejo Asistencial de Palencia
Comité Directivo Plan Nacional de RCP. SEMICYUC
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2008.
Palabras clave: Paro cardiaco intrahospitalario, Resucitación cardiopulmonar, Fibrilación ventricular, Desfibrilación, Equipos de emergencia médica, Vasopresina, Adrenalina, Síndrome de Brugada, Síndrome de QT largo, Repolarización temprana, Soporte vital extracorpóreo.
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