El cuadro de mando de la gestión clínica en Medicina Intensiva

La gestión puede definirse como la posibilidad de tomar decisiones encaminadas a lograr, con unos determinados recursos o medios, unos objetivos predeterminados y conocidos.

La gestión clínica es aquella tarea, que es responsabilidad de los clínicos, por la que se alcanzan resultados asistenciales. Definir qué es la asistencia clínica es mucho más complejo, y prefiero dejar que cada uno ponga las apostillas que considere más oportunas. Ahora bien, hay condicionantes constantes: hablamos de personas que precisan restaurar su nivel de salud, de profesionales que intentan alcanzar ese objetivo, y medios adecuados para conseguirlo, y esos medios son de espacio, de material y tecnología y de personal. Y este personal contribuye con sus conocimientos y su número.

A raíz del tema de discusión aparecido recientemente en nuestra lista de correo, Mintensiva, sobre los cálculos de ocupación de las UCI, quisiera aportar una serie de conocimientos básicos.

El gestor clínico es el responsable último de la asistencia clínica, con el grave inconveniente de que no dispone de la posibilidad de modificar su presupuesto o sus condiciones económicas para hacerlo. O al menos eso es así en la llamada asistencia pública.

Como contrapunto, el gesto clínico tiene la obligación de pelear por la consecución de esos medios económicos y las únicas armas que tiene para ello es demostrar que sus conocimientos técnico-asistenciales son mas importantes y de mayor nivel que los del interlocutor con el que deba enfrentarse.

Alan Fein dice en su libro "Managing the Critical Care Unit" [1] que nunca debemos dejar la responsabilidad del diseño estructural de las UCI a arquitectos y técnicos que nunca han tenido que cuidar nada más importante que sus propios resfriados. La “boutade” es aplicable a todos los niveles de gestión clínica.

Pero para poder dialogar con nuestros interlocutores debemos dominar unas herramientas que no acostumbramos a valorar suficientemente: una forma de lenguaje específico y comprensible, del que se puedan extraer conclusiones que puedan someterse a análisis crítico [2].

Esto es lo que me pasa a mi cuando me enfrento a informáticos, gestores administrativos o mecánicos de automóviles, que no les entiendo y hacen conmigo lo que quieren  ellos (habitualmente) y nunca lo que yo preciso. Por eso recurro a la confianza en el experto. Busco personas que creo y espero que no me enreden en su beneficio.

Pero esa estrategia no es aplicable cuando el gestor clínico se enfrenta a su cúpula gerencial. Unos y otros tratarán de impresionar al “contrario” y haciendo uso de un lenguaje incomprensible para la otra parte, perderán tiempo, esfuerzo y buen humor. De eso, sé mucho. El gestor clínico pondrá muertos, o riesgo de que los haya, encima de la mesa. Y el gerente pondrá dinero, necesidades y prioridades. El desencuentro es seguro. Para ello el gestor clínico tiene que tener, grabado a fuego, el "cuadro de mandos" de gestión de su Servicio.

Para ello necesita 4 datos concretos y 4 cálculos derivados, nada más. Por supuesto hablo de la Medicina Intensiva, que es lo poco que conozco, aunque supongo que otras actividades asistenciales no son demasiado distintas. Los datos que deben conocerse son: 1) número de pacientes atendidos por unidad de tiempo; 2) número de recursos (camas) disponibles en ese tiempo; 3) número de días que incluye esa unidad de tiempo, y 4) riesgo de muerte (por cualquiera de los sistemas disponibles) de cada uno de los grupos de pacientes (para una unidad multidisciplinar, evidentemente será el riesgo global). Los cálculos que deben hacer son (y eso constituye el “cuadro de mando”):

1. ocupación
2. índice de rotación
3. intervalo de sustitución
4. tasa estandarizada de mortalidad

Desglosemos, un poco, cada uno de estos conceptos:

1. Ocupación

Es el número de estancias consumidas en relación a las disponibles. Da lo mismo cómo se cuenten las estancias, yo dejo que lo haga el departamento de admisión, y ni lo intento (aunque ya he dicho en otros sitio que para mí, una gráfica, es una estancia).

Lo que tengo dividido por lo que puedo tener, da ocupación, expresado en porcentaje (%) o en fracción. Eso se debe mover dentro de un margen que se considera está por encima de 0,75 y por debajo de 0,85 [2]. Si es más bajo: mala utilización de recursos, si es más alto riesgo de sobreocupación puntual, faltan camas o se utilizan mal.

2. Rotación

Es el número de pacientes atendidos en un período dividido por el número de camas disponibles. 1000 paciente/año en 10 camas, proporciona una rotación de 100. Se considera que la rotación debe estar alrededor de 60 ± 10;, por encima de eso, es fácil que tenga dos pacientes al mismo tiempo en la misma cama, o que los haga salir tras estancias muy cortas [2].

Como ejemplo, valga la REA de mi hospital: IR de 175, frente al IR de nuestra UCI, de 63. Es evidente que no se trata de los mismos pacientes, ni con la misma dependencia, ni con la misma complejidad, ni con la misma gravedad. Todo los demás son cantos de sirena.

3. Intervalo de sustitución

Es el número de días (o de estancias posibles) que existen entre un alta y un ingreso en la misma cama [3]. Cuanto más largo sea el de sustitución, menos presión asistencial padece usted. Si, por el contrario, es muy corto, es posible que los pacientes lleguen a cruzarse en los pasillos al entrar y salir. Si su intervalo de sustitución es, mantenidamente, de menos de 1, pida más camas. Las está necesitando a gritos, las derivaciones a otros centros serán frecuentes, y el rechazo de ingresos por falta de posibilidades de atención estará a la orden del día, con el número de reclamaciones que eso provoca, y que se deberían dirigir contra el sistema organizativo, no contra su servicio.

4. Tasa estandarizada de mortalidad

Es el cociente entre el riesgo de muerte observado y el esperado [4-6], con sus correspondientes intervalos de confianza, que debería moverse entre 0,9 y 1,1, con un ideal de 1. Por debajo de eso, su efectividad es envidiable y por encima, tendríamos que mirarlo.

Conclusión: Ocupación 0,95; Rotación 34; Intervalo de sustitución de 4,5 días y SMR de 1,21, son cifras que describen una UCI muy mal gestionada: pocos enfermos, largas estancias, mortalidad exagerada y además demasiado tiempo entre un ingreso y otro. Motivos: habrá que verlos.

Por el contrario, UCI con ocupación 0,90, Rotación 133, Intervalo de sustitución de 0,75 y SMR 0,67 describen una Unidad con un rapidísimo “turnover” de pacientes con bajo nivel de gravedad. Posiblemente, una actividad de control postquirúrgico programado. Es decir, una REA, no una UCI.

Y así podríamos seguir poniendo ejemplos.

Conocidos los resultados, pueden ponerse en marcha estrategias que traten de encontrar sus motivos. Eso permitirá corregirlos. Y esa responsabilidad, la de corregir las desviaciones de la actividad prevista y deseada, es del gestor clínico. Pero éste siempre podrá establecer sus puntos de referencia respecto a efectividad y eficiencia (la equidad y equiparabilidad, no son problemas de su responsabilidad, sino de la de sus gestores). Para expresar esas ideas sobre efectividad y eficiencia, el gestor puede recurrir a dos instrumentos simples, y quizás por ello poco conocidos y menos utilizados.

El primero es VLAD ("Visual Adjusted Life Display") que no es sino un artilugio gráfico de expresión de “vidas ganadas” con  referencia a un case mix preestablecido y una evolución en el tiempo [7, 8]. Mediante cálculos simples que traduzcan la diferencia entre mortalidad observada y la esperada, y la evolución de esa diferencia en el tiempo se pueden suponer el número de vidas salvadas (o perdidas) mediante una determinada estrategia asistencial.

El segundo de lo métodos es la expresión conjunta de efectividad / eficiencia según el método desarrollado por nuestro equipo y publicado en 2004 [9] y que ya fue recogido por REMI [10], aunque dentro de un contexto discusivo un tanto intrascendente.

Para lograr este arsenal de información no es preciso un muy caro sistema informático (sin duda muy útil), sino que basta con un papel, algo que escriba y mucha paciencia e interés [11].

Armado el responsable de un Servicio de Medicina Intensiva con esta armadura y esta lanza, no debe temer enfrentarse al gestor, aunque agite los brazos cual molino manchego. El peso de la evidencia recaerá de su lado. Después el gestor tomará las decisiones no clínicas que le parezcan más convenientes a su misión de gestor, pero que pueden no coincidir con las más oportunas asistencialmente. El problema es que muchos gerentes tampoco entienden este lenguaje porque su capacitación gerencial es muy baja, y la razón de su cargo hay que buscarla en otros aledaños distintos a la profesionalidad y la preparación.

Pero, como decía Kipling, esa es otra historia.

R. Abizanda, R. Reig, A. Ferrándiz, S. Mas
Hospital General de Castelló
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2009.

Enlaces:

1. Alan Fein I, Strosberg Ma. Managing the Intensive Care Unit. Aspen Pubs. Inc, Rockville (MD), 1987.
2. Miranda DR, Williams A, Loirat PH. Management of Intensive Care. Guidelines for better use of resources.Kluwer  Academic Pub. Dodrecht (NL), 1990.
3. Seuc AH, Morales B, López S, Barroso O. Cálculo automatizado de indicadores estadísticos sobre el uso de camas en una institución de Salud. Rev Cubana Angiol y Cir Vas 2003; 4. [Enlace] (consultado febrero 2009).
4. Donnelly CA, Ghani AC, Leing GM, Fraser Ch, Riley S, y col. Epidemiological determinants of spread of causal agent of severe acute respiratory síndrome in Hong Kong. Lancet 2003; 361: 1761-1766.
5. Sociedad Andaluza de Educación Matemática. Sobre SMR. [Enlace] (consultado febrero 2009).
6. Reig Valero R, Abizanda Campos R, Bisbal Andrés E, Belenguer Muncharaz A, Rodríguez González MT, Iranzo Velasco J. Eectividad asistencial de una UCI polivalente conforme tres estimaciones pronósticas. Variabilidad de la razón de mortalidad estandarizada en una misma población de enfermos críticos. Rev Cal Asist 1999; 5: 341-344.
7. Borracci RA, Rubio M, Cortés y Tristán G, Giorgi M, Ahouad Guerrero RA. Validación prospectiva de siete sistemas locales e internacionales de evaluación de riesgo en cirugía cardíaca. Rev Argentina Cardiol 2006; 74: 458-464.
8. Abizanda Campos R, Vidal Tejedor B, Ferrándiz Sellés A, Reig Valero R, Mateu Campos L, Bisbal Andrés E, Mas Font S. VLAD: Un sistema gráfico de expresión continua de efectividad asistencial aplicado a la Medicina Intensiva. Rev Cal Asist 2007; 22: 7-13.
9. Abizanda Campos R, Reig Valero R, Belenguer Muncharaz A, Cabré Pericas L, Perales y Rodríguez de Viguri N, Bisbal Andrés E, Mas Font S. Expresión conjunta de las relaciones entre efectividad y eficiencia asistenciales en pacientes críticos. Rev Cal Asist 2004; 19: 286-295.
10. Palencia E. ¿Son los intensivistas un peligro para sus pacientes? [REMI 2008; 8 (8) E66]
11. Abizanda Campos R, Ferrándiz Sellés A, Reig Valero R. PDMS o UDMS. Dos pespectivas de gestión clínica en Medicina Intensiva. Med Intensiva 2008; 32: 354-360.

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Gestión clínica en Medicina Intensiva
• Sintaxis: "organization and administration/statistics and numerical data "[MeSH] AND "intensive care units"[MeSH]
• [Resultados]

Palabras clave: Gestión clínica, Cuadro de mando, Mortalidad estandarizada, Medicina Intensiva.