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Hemoperfusión con polimixina B en el shock séptico de origen abdominal
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Artículo original: Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, Foltran F, Brienza N, Donati A, Malcangi V, Petrini F, Volta G, Bobbio Pallavicini FM, Rottoli F, Giunta F, Ronco C. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 2445-2452. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La hemoperfusión con cartuchos de polimixina B adsorbida forma parte del estándar de tratamiento de la sepsis por gram negativos en Japón desde hace años. Su mecanismo de acción teórico es la eliminación de las endotoxinas circulantes por adsorción, previniendo así la progresión de la cascada biológica de la sepsis. Aunque desde 1994 más de 60.000 pacientes han recibido este tratamiento, solo se han publicado una mínima parte de los resultados. Una reciente revisión sistemática [1] identificó 27 estudios (9 de ellos ensayos clínicos aleatorizados) sobre la acción de este cartucho, de los cuales solo dos se realizaron fuera de Japón. En general, se encontró que el tratamiento con cartuchos de polimixina B se asociaba con una mejoría en la presión arterial media, una menor necesidad de fármacos vasoactivos y una mejoría de la supervivencia. Sin embargo, la mala calidad de los estudios impedían traducir estos resultados en recomendaciones.
Resumen: Este ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico tiene como objetivo determinar la eficacia de la hemoperfusión con polimixina B en mejorar desenlaces clínicos y la mortalidad de la sepsis por gram negativos. Se aleatorizaron 64 pacientes con sepsis grave o shock séptico de origen abdominal e intervenidos de urgencia al grupo de la hemoperfusión (34) o al de tratamiento convencional (30). Los desenlaces principales fueron las variaciones en la presión arterial media (PAM) y en los requerimientos de vasopresores a las 72 horas y los secundarios, los cambios en la fracción PaO2/FIO2 y en la puntuación SOFA y la mortalidad a los 28 días.
Se había calculado una muestra de 120 pacientes para detectar una diferencia de 5 mm de Hg en la PAM entre el grupo de la polimixina B y el de tratamiento convencional, con una potencia del 80%. Sin embargo, el ensayo fue detenido por el comité ético cuando se habían reclutado 64 pacientes, por las diferencias en mortalidad. La PAM aumentó de 76 a 84 mm Hg (P = 0,001) y los requerimientos de vasopresores disminuyeron, índice inotrópico [*] de 29,9 a 6,8; P < 0,001 en el grupo de polimixina B, pero no en el de tratamiento convencional. No hubo diferencias significativas en cuanto a la fracción PaO2/FIO2. La puntuación SOFA mejoró en el grupo de polimixina B (cambio de -3,4 puntos contra -0,1 puntos, P < 0,001). La mortalidad a los 28 días en el grupo de la polimixina B fue del 32% y en el grupo control del 53% (HR ajustada de 0,36; 95% del IC de 0,16 a 0,80).
Comentario: Aunque se trata del estudio más grande realizado hasta la fecha con hemoperfusión con cartuchos de polimixina B, no estaba estadísticamente diseñado para detectar cambios en la mortalidad, sino en desenlaces intermedios no centrados en el paciente, algunos influenciables por el investigador. Resulta sorprendente que dados los modestos cambios conseguidos en esos desenlaces, la mortalidad variara tanto y aún más que se detuviese el ensayo basándose en ella, cuando lo más probable es que ese cambio fuese un pico aleatorio. De hecho, el cambio en el resultado de un solo paciente habría abolido la significación de la diferencia. Por otro lado, los resultados del ensayo son difícilmente extrapolables a otro tipo de pacientes sépticos, ya que se trata de un grupo muy seleccionado en los que fue posible la eliminación del foco primario.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2009.
Enlaces:
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Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber column in sepsis: a systematic review. Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R, de Cal M, Polanco N, Corradi V, Lentini P, Nalesso F, Ueno T, Ranieri VM, Ronco C. Crit Care 2007; 11: R47. [ Pubmed] [ Texto completo]
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Índice inotrópico: (dosis de dopamina x 1) + (dosis de dobutamina x 1) + (dosis de adrenalina x 100) + (dosis de noradrenalina x 100) + (dosis de fenilefrina x 100)
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Shock séptico, Hemoperfusión, Tratamiento.
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