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Corticoides para prevenir el fracaso de la extubación: metaanálisis
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Artículo original: McCaffrey J, Farrell C, Whiting P, Dan A, Bagshaw SM, Delaney AP. Corticosteroids to prevent extubation failure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2009; 35: 977-986. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El fracaso precoz de la extubación es un problema importante en las UCI, por su frecuencia (12-14%) [1] y su impacto sobre la morbimortalidad. El edema laríngeo post-intubación puede ser causa, o contribuir a este problema. Los corticoides son empleados para reducirlo, aunque su eficacia sobre desenlaces relevantes, como la necesidad de reintubación, es controvertida.
Resumen: Se trata de un metaanálisis de los ensayos clínicos aleatorizados que comparan la administración de corticoides a pacientes intubados en UCI con la intención de reducir el edema laríngeo y prevenir el fracaso de la extubación, frente a placebo o frente a cuidados médicos convencionales. Se incluyen 14 trabajos, con 2.600 pacientes de todas las edades, con duración de la ventilación mecánica variable (3-21 días de media), tratados con diferentes tipos de corticoides y diferentes regímenes de administración.
Los principales resultados son una reducción significativa de las manifestaciones subjetivas de edema laríngeo en el grupo tratado con corticoides y una tasa de reintubación menor. Como resultado de menor relevancia se observa que el efecto beneficioso de los corticoides tiende a ser más pronunciado cuando se emplean al menos 12 horas pre-extubación. Los efectos son congruentes con los estudios aleatorizados amplios publicados. No se extraen conclusiones sobre la mortalidad ni efectos adversos.
Se sugiere una pauta de metilprednisolona administrada 12 horas antes de la extubación y continuada 12 horas post-extubación en pacientes con intubación de más de 3 días de duración.
Comentario: La literatura sobre la eficacia de los corticoides en la prevención del fracaso de la extubación es discrepante [2]. Los ensayos sobre pacientes con elevado riesgo de estridor y empleando pautas de esteroides más prolongadas encuentran una reducción significativa de la tasa de fallo de la extubación [3], mientras que los ensayos sobre pacientes no seleccionados y empleando una sola dosis administrada poco antes de la extubación no muestran beneficios. Los dos metaanálisis efectuados hasta la fecha [4, 5] mostraban una tendencia hacia la reducción de la tasa de reintubación en los pacientes que recibían esteroides (sin significación estadística), o bien una diferencia estadísticamente significativa a favor del empleo de dosis repetidas. Este tercer metaanálisis favorece la utilización de dosis reiteradas de esteroides administradas suficientemente antes de la extubación. Esta recomendación se debería aplicar preferentemente a pacientes con mayor riesgo de edema laríngeo (Tabla I), en los que la prueba de fuga aérea peri-tubo es desfavorable, y en los que el fracaso de la extubación aumenta la mortalidad (pacientes médicos urgentes versus quirúrgicos programados).
Tabla I. Factores asociados a mayor riesgo de edema laríngeo post-extubación |
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Intubación prolongada
Edad avanzada
Tubo endotraqueal de diámetro desproporcionado
Puntuación de gravedad/riesgo de muerte elevada
Intubación traumática
Sexo femenino
Antecedentes de asma
Sedación insuficiente
Fijación del tubo endotraqueal inadecuada
Aspiraciones frecuentes
Presencia de sondas oro o nasogástricas |
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Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2009.
Enlaces:
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Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, Epstein SK, Arabi Y, Apezteguia C, Gonzalez M, Hill NS, Nava S, D'Empaire G, Anzueto A. Risk factors for extubation failure in patients following a successful spontaneous breathing trial. Chest 2006; 130: 1664-1671. [ PubMed]
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Ho LI, Harn HJ, Lien TC, Hu PY, Wang JH. Postextubation laryngeal edema in adults. Risk factor evaluation and prevention by hydrocortisone. Intensive Care Med 1996; 22: 933-936. [ PubMed]
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Francois B, Bellissant E, Gissot V, Desachy A, Normand S, Boulain T, Brenet O, Preux PM, Vignon P. 12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema: a randomised double-blind trial. Lancet 2007; 369: 1083-1089. [ PubMed]
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Markovitz B, Randolph A, Khemani R. Corticosteroids for the prevention and treatment of post-extubation stridor in neonates, children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2: CD001000. [ PubMed]
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Fan T, Wang G, Mao B, Xiong Z, Zhang Y, Liu X, Wang L, Yang S. Prophylactic administration of parenteral steroids for preventing airway complications after extubation in adults: meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2008; 337: a1841. doi: 10.1136/bmj.a1841. [ PubMed]
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Palabras clave:
Edema laríngeo, Fracaso de la extubación, Corticoides, Etiología, Tratamiento.
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