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Inicio del tratamiento antirretroviral en la fase aguda de las infecciones oportunistas en pacientes críticos con VIH
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Artículo original: Croda J, Garcia Croda M, Neves A, De Sousa dos Santos S. Benefit of antiretroviral therapy on survival of human immunodeficiency virus-infected patients admitted to an intensive care unit. Crit Care Med 2009; 37: 1605-1611. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Desde 1996 se dispone de un tratamiento antirretroviral de gran actividad frente al VIH (TARGA). Es indudable que esta terapia ha cambiado la historia natural de la enfermedad, disminuyendo la incidencia de infecciones oportunistas y la mortalidad de los pacientes. Sin embargo, su beneficio en los enfermos críticos sigue sin estar claro. Los escasos datos disponibles sugieren que al mejorar la función inmune, podrían mejorar su pronóstico.
Resumen: Estudio de cohortes retrospectivo que incluye 278 pacientes VIH admitidos en la UCI de un hospital terciario de Brasil entre los años 1996 y 2006, y su seguimiento durante 6 meses tras el alta de UCI. El objetivo es evaluar el efecto del TARGA, así como de los factores de mal pronóstico conocidos, sobre la mortalidad en UCI y a los 6 meses. Con respecto al TARGA, las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier encuentran una mayor supervivencia entre los que se tratan durante su estancia en UCI frente a los que no (p=0,004), sin diferenciar entre los tratados, los que recibían tratamiento previo al ingreso frente a los que no habían iniciado (p=0,39). Mediante el análisis de regresión de Cox ajustando los posible factores de confusión (edad, APACHE II, año de admisión, comorbilidades) se identifica el TARGA como efecto protector, principalmente cuando se inicia en los primeros cuatro días de ingreso en UCI (HR 0,58; IC 95% 0,41-0,83), y presenta mayor beneficio cuando hay exposición previa al TARGA (HR 0,46; IC 95% 0,25-0,84). Y entre los tratados con TARGA tienen menor mortalidad los pacientes en los que se continúa el tratamiento que en los que no. Analizando el subgrupo exposición previa y continuidad de TARGA en UCI frente a exposición previa y suspensión de TARGA, el mantenimiento del TARGA es un factor de riesgo negativo para la mortalidad a los 6 meses (HR 0,55; IC 95% 0,31-0,98). Con respecto a los otros factores pronósticos, el análisis de regresión logística multivariable y el modelo de riesgos proporcionales de Cox demuestran que los factores independientes asociados a la mortalidad en UCI y a los 6 meses fueron: sepsis como causa de ingreso en UCI, APACHE II > 19, el año de ingreso y ventilación mecánica en las primeras 24 horas del ingreso. El recuento de CD4 < 50/mm3 sólo se asoció a mortalidad en UCI.
Comentario: El inicio de TARGA en la UCI es una decisión recomendada por los especialistas en el tema, pero el grado de evidencia aún es bajo. Este estudio, con sus limitaciones, se suma a los pocos publicados, con los que todavía no es posible alcanzar una recomendación firme.
Mercedes Villanova Martínez
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2009.
Enlaces:
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Palabras clave:
VIH, SIDA, Tratamiento antirretroviral, Infecciones oportunistas, Cuidados Intensivos.
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