Dosis de hemodiafiltración en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda

Artículo original: Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lo S, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Norton R, Scheinkestel C, Su S. N Engl J Med 2009; 361: 1627-1638. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El debate sobre la dosis óptima de diálisis en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda ha sido tratado recientemente en REMI [1]. El principal ensayo clínico publicado hasta la fecha no encontró beneficio con el uso sistemático de las dosis altas [2], por lo que la recomendación actual es utilizar dosis estándar.

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado para comparar el efecto sobre la mortalidad a los 90 días de dos dosis diferentes de depuración extrarrenal continua en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda. El tratamiento consistió en hemodiafiltración venovenosa continua con ultrafiltración de 40 ml/kg/h (dosis alta) comparado con 25 ml/kg/h (dosis baja). Se incluyeron 1.508 pacientes, y las características basales de ambos grupos fueron similares, recibiendo el tratamiento durante una media de seis días. Casi la mitad de los pacientes de ambos grupos tenían sepsis grave, y tres cuartas partes recibían ventilación mecánica. A los 90 días la mortalidad fue idéntica (44,7%) en ambos grupos terapéuticos (OR 1,00; IC 95% 0,81-1,23; P = 0,99). No se encontraron diferencias en la necesidad de diálisis a los 90 días (6,8% de los supervivientes con dosis altas y 4,4% con dosis bajas; OR 1,59; IC 95% 0,86-2,92; P = 0,14). Fue más frecuente la aparición de hipofosfatemia con el uso de dosis altas (65% frente a 54%; P < 0,001).

Comentario: Los resultados del presente estudio coinciden con los del otro gran ensayo clínico multicéntrico [2], y ambos demuestran que el uso sistemático de dosis altas de diálisis no está justificado en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda en pacientes críticos, ya que no mejora ningún desenlace clínico, supone un aumento sustancial de los costes y de las cargas de trabajo y puede además producir más complicaciones. Parece claro sin embargo que la intensidad de la diálisis debe individualizarse en cada situación clínica, garantizando siempre una dosis suficiente y recurriendo a dosis mayores para controlar situaciones hipercatabólicas o cuando existen alteraciones metabólicas graves. Como los autores señalan, los estudios futuros deberían investigar, más que la dosis de diálisis, la influencia del momento de inicio de la diálisis sobre la mortalidad y del tipo de depuración (continua o intermitente) sobre la recuperación de la función renal.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2009.

Enlaces:

1. Dosis óptima de diálisis en pacientes con fallo renal agudo: una revisión crítica de la literatura. Latour Pérez J, García García MA. [REMI 2009; 9 (6): A104]
2. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, Finkel K, Kellum JA, Paganini E, Schein RM, Smith MW, Swanson KM, Thompson BT, Vijayan A, Watnick S, Star RA, Peduzzi P. N Engl J Med 2008; 359: 7-20. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos de tratamiento de sustitución renal en la insuficiencia renal aguda
• Sintaxis: acute kidney injury AND renal replacement therapy AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Insuficiencia renal aguda, Técnicas de sustitución renal, Tratamiento.