Relación entre grado de hiperglucemia y mortalidad en el paciente crítico

Artículo original: Hyperglycemia-related mortality in critically ill patients varies with admission diagnosis. Falciglia M, Freyberg RW, Almenoff PL, D'Alessio DA, Render ML. Crit Care Med 2009; 37(12): 3001-3009. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La hiperglucemia se relaciona con la mortalidad en el paciente crítico [1]. Sin embargo, su tratamiento mediante un control estricto no ha mostrado en recientes ensayos ningún beneficio [2]. Se ha argüido que probablemente existe un factor etiológico asociado a esta paradoja. El propósito de los autores es demostrar que la hiperglucemia tiene una relación con la mortalidad en función del diagnóstico al ingreso.

Resumen: Estudio de cohortes retrospectivo llevado a cabo en 173 UCI de Estados Unidos (médicas, quirúrgicas y coronarias) pertenecientes a la Administración de Veteranos. Se evaluaron 249.040 pacientes de octubre de 2002 a septiembre de 2005. Se diseño un modelo de regresión logística a dos niveles. El primero, previamente validado, predecía la mortalidad según variables como edad, diagnóstico, procedencia, gravedad morbilidad previa y variables analíticas. El segundo nivel tenía en cuenta dicha mortalidad y la ajustaba según cinco rangos de glucemia media (media: siete medidas; mediana: tres medidas). Comparado con pacientes normoglucémicos (70-110 mg/dl), los pacientes hiperglucémicos tuvieron una mortalidad directamente proporcional a su glucemia media. Las OR (IC 95%) para glucemias medias de 111-145, 146-199, 200-300, y >300 mg/dL fueron respectivamente 1,31 (1,26-1,36); 1,82 (1,74-1,90); 2,13 (2,03-2,25);  y 2,85 (2,58-3,14). La mortalidad estuvo claramente asociada a algunos diagnósticos (infarto agudo de miocardio, arritmia, angina inestable, embolismo pulmonar, fracaso renal agudo, patología cerebral isquémica, neumonía y sepsis). Ejemplos de diagnósticos no asociados fueron: injerto aortocoronario o vascular, neoplasia gastrointestinal complicada, o amputación. Este modelo mantuvo su valor predictivo independientemente del tipo de UCI, estancia media o presencia de diabetes.

Comentario: Este artículo abre, estudiando una impresionante cohorte de enfermos críticos, una línea de investigación sobre la influencia de la hiperglucemia sobre su pronóstico. Esta vía deberá mostrar como diferentes modos de agresión interaccionan diferencialmente con la hiperglucemia para generar mayor mortalidad. Los diagnósticos asociados a la mortalidad en esta alteración metabólica son entidades de predominio súbito. En ellos, la glucemia elevada podría sugerir una mayor resistencia a la insulina, con un bloqueo a la acción antiapoptótica de esta hormona. Un artículo reciente confirma estas premisas en la cardiopatía isquémica en no diabéticos [3]. Estas hipótesis podrían explicar los dispares resultados encontrados entre ensayos sobre control glucémico, más orientados al tipo de patología (médica o quirúrgica). Es evidente que la estrategia del control estrecho de la glucemia deba ajustarse a protocolos seguros [4], pero es posible que el nivel de glucosa a conseguir pudiera variar en función de cada enfermo y sus circunstancias.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2010.

Enlaces:

1. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. N Engl J Med 2001; 345(19): 1359-1367. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ.  N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Lazzeri C, Chiostri M, Sori A, Valente S, Gensini GF. Postprocedural hyperglycemia in ST elevation myocardial infarction submitted to percutaneous coronary intervention: a prognostic indicator and a marker of metabolic derangement. Cardiovasc Med (Hagerstown) 2010; 11(1): 7-13. [Pubmed]
4. Moghissi ES, Korythowski MT, DiNardo M, et al: American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on inpatient glycemic control. Endocr Pract 2009; 15: 1-17. [PubMed] [Texto Completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tratamiento de la hiperglucemia y su efecto sobre la mortalidad en el paciente crítico
• Sintaxis: "Hyperglycemia"[mh] AND mortality[mh] AND (therapy OR treatment) AND (critical care OR intensive care OR critically ill)
• [Resultados]

Palabras clave: Hiperglucemia, Mortalidad, Pacientes críticos.