Comparación de dopamina y noradrenalina como tratamiento de primera línea en el shock séptico

Artículo original: Efficacy and Safety of Dopamine versus Norepinephrine in the Management of Septic Shock. Patel GP, Grahe JS, Sperry M, Singla S, Elpern E, Lateef O, Balk RA. Shock 2009. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las guías de práctica clínica consideran tanto a la dopamina como a la noradrenalina fármacos de primera línea en el soporte vasoactivo del shock séptico [1, 2]; ambos fármacos son ampliamente utilizados, pero solo se han comparado directamente en tres pequeños ensayos clínicos que totalizan solo 62 pacientes [3].

Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado en 252 pacientes adultos con shock séptico, comparando dos fármacos vasopresores: dopamina, hasta una dosis máxima de 20 mcg/kg/min, y noradrenalina, hasta 0,2 mcg/kg/min. Una vez alcanzadas las dosis máximas, a los pacientes que no alcanzaban la presión arterial requerida se les añadía una dosis fija de vasopresina (0,04 u/min), y si no era suficiente se pautaba fenilefrina (25-200 mcg/min). Los pacientes fueron resucitados y tratados siguiendo las recomendaciones de la campaña sobrevivir a la sepsis. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. La mortalidad fue del 50% con dopamina y del 43% con noradrenalina (P = 0,28). Los pacientes que recibieron dopamina presentaron con mayor frecuencia taquicardia sinusal (27,5% frente a 5,3%; P < 0,0001) y arritmias serias (25,3% frente a 5,3%; P < 0,0001). El uso de vasopresores de rescate fue similar con ambos tratamientos. Mediante regresión logística se identificaron como predictores de la mortalidad la puntuación APACHE II y la aparición de arritmias.

Comentario: Los datos de este estudio confirman, punto por punto, los del ensayo clínico de DeBacker [4], encontrando que en pacientes con shock séptico la noradrenalina muestra una tendencia a menor mortalidad y una menor incidencia de arritmias serias que la dopamina. Ambos ensayos clínicos son mutuamente confirmatorios, y, en espera de un análisis cuantitativo conjunto, indican que en el shock séptico la noradrenalina debe considerarse el fármaco de primera elección, por ser un fármaco incuestionablemente más seguro y muy probablemente más eficaz que la dopamina. Como limitación común a ambos estudios, el uso de otros fármacos vasoactivos (difícilmente evitable) dificulta la valoración de las diferencias entre los dos fármacos estudiados, lo cual puede oscurecer las ventajas de la noradrenalina.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2010.

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Intensive Care Med 2008; 34(1): 17-60. [PubMed]
2. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, Astiz ME, Chalfin DB, Dasta JF, Heard SO, Martin C, Napolitano LM, Susla GM, Totaro R, Vincent JL, Zanotti-Cavazzoni S. Crit Care Med 2004; 32(9): 1928-1948. [PubMed]
3. Vasopressors for shock. Mullner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper G. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD003709. [PubMed]
4. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL. N Engl J Med 2010; 362(9): 779-789. [Resumen]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre tratamiento del shock séptico con dopamina y noradrenalina
• Sintaxis: dopamine and norepinephrine AND septic shock AND clinical trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Shock séptico, Dopamina, Noradrenalina, Tratamiento.