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Un protocolo de ventilación mecánica sin sedación
[Versión para imprimir]
Artículo original: A
protocol of no sedation for critically ill patients receiving
mechanical ventilation: a randomised trial. Strom T, Martinussen T,
Toft P. Lancet 2010; 375(9713): 475-480. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Desde
que en 2000 Kress y col. [1] demostraron que la interrupción diaria de
la sedación en los pacientes en ventilación mecánica (VM) disminuye la
duración de la VM, esta interrupción se ha impuesto como estándar en el
protocolo de sedación de muchos centros y se ha sugerido que mantener
la sedación al mínimo puede conducir a un acortamiento en la duración
de la VM. Este estudio, de un solo centro, intenta establecer si un
protocolo de no sedación puede reducir los días de VM.
Resumen: De 428
pacientes adultos sometidos a VM que fueron valorados, se enrolaron 140
cuya duración prevista iba a ser superior a las 24 horas, los cuales
fueron aleatoriamente asignados a un protocolo de no sedación o de
sedación con propofol durante 48 horas y midazolam a continuación.
Ambos grupos fueron tratados con morfina en bolos a demanda y en el
grupo control se interrumpió diariamente la sedación hasta el
despertar. El desenlace principal fue el número de días sin VM a los 28
días y entre los secundarios estuvieron la longitud de la estancia en
la UCI y en el hospital. El análisis fue por intención de tratar. 27
pacientes murieron o fueron extubados en las primeras 24 horas y fueron
excluidos del análisis por el diseño del estudio. Del resto, el grupo
de no sedación tuvo significativamente menos días de VM (4,2 días
menos, IC 95% 0,3 a 8,1). Este grupo tuvo también una estancia
significativamente inferior en la UCI y en el hospital. No se
encontraron diferencias en desenlaces de seguridad como extubaciones
accidentales, neumonías asociadas a la VM o necesidad de practicar TAC
o RNM. El delirio con agitación fue más frecuente en el grupo no sedado
(11,2% contra 4,7%; P = 0,004), y este grupo recibió más dosis de
haloperidol.
Comentario: Los
hallazgos de este ensayo no son fácilmente generalizables, ya que se
realizó en una sola UCI con amplia experiencia (más de 10 años) en el
tratamiento de pacientes en VM sin sedación. En esa UCI la relación
paciente-enfermera es de 1:1 y disponían además de personal extra para
calmar a los pacientes, algo impensable en la mayoría de nuestras UCI.
Entre las fortalezas del estudio está haber empleado un protocolo de
despertar diario en el grupo control, así como de movilización precoz
en los dos grupos. Pero el ensayo tiene algunas debilidades, como por
ejemplo que, al ser un ensayo no enmascarado, puede haber sobreestimado
el resultado favorable para la no sedación. Por otro lado, no se valoró
la prevalencia del delirio sin agitación, ni las secuelas a largo
plazo, como el estrés postraumático. No obstante, los resultados
obtenidos sugieren que la no sedación de los pacientes en VM es una
estrategia que debe estudiarse.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2010.
Enlaces:
- Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients
undergoing mechanical ventilation. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF,
Hall JB.N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1471-7. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Sedación, Ventilación mecánica, Pacientes críticos.
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