| |
REMI envía todos sus contenidos gratuitamente por correo electrónico a más de 7.000 suscriptores. [Suscripción]
Actualización de las guías europeas sobre el manejo de la hemorragia en el politraumatizado
[Versión para imprimir]
Artículo original:
Management of bleeding following major trauma: an updated European
guideline. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J,
Fernandez-Mondejar E, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E, Ozier
Y, Riddez L, Schultz A, Stahel PF, Vincent JL, Spahn DR. Crit Care
2010, 14: R52. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
La hemorragia incontrolada es la principal causa de muerte
potencialmente evitable en pacientes politraumatizados, siendo la
coagulopatía un fenómeno frecuente (hasta en un tercio de los casos) y
asociado a una mayor incidencia de fallo multiorgánico y mortalidad,
estando estrechamente relacionada con la acidosis, hipotermia,
hemodilución, hipoperfusión y consumo de factores.
En el 2007 un grupo multidisciplinar de expertos europeos publicó una
guía de práctica clínica para el manejo de la hemorragia en el gran
traumatizado, que ha sido actualizada en el presente año 2010, y que se
resume en los siguientes puntos, cuyo nivel de evidencia y recomendación está categorizado según el sistema GRADE [1]:
1. Resucitación inicial y detención de la hemorragia
- Debe minimizarse el tiempo transcurrido entre la
lesión inicial y la intervención para los pacientes subsidiarios de
intervención quirúrgica urgente para controlar la
hemorragia (Grado 1A).
- Se recomienda el empleo del torniquete para cohibir
la hemorragia de extremidades de riesgo vital en el medio
pre-quirúrgico (1C), sugiriéndose no mantenerlo durante más de 2
horas por el riesgo de isquemia y lesión neurológica, si bien existen
casos publicados en el medio militar de supervivencia del miembro con
hasta 6 horas de compresión.
2. Diagnóstico y monitorización de la hemorragia
- Se recomienda intentar cuantificar la gravedad de
la hemorragia usando una combinación de los siguientes parámetros:
mecanismo lesional, variables fisiológicas, patrón anatómico y
respuesta a la resucitación inicial (1C).
- También se aconseja la normoventilación inicial salvo
que se aprecien signos inminentes de herniación cerebral (1C) en
el traumatizado con TCE asociado (por el riesgo de isquemia cerebral),
no existiendo datos concluyentes para el trauma sin TCE. Además, se
recomienda la ventilación con volúmenes corrientes bajos en pacientes
con lesión pulmonar aguda, existiendo cada vez mayor evidencia de que
el uso de volúmenes elevados es factor de riesgo de lesión pulmonar en
pacientes sin patología pulmonar.
- Se recomienda la intervención quirúrgica inmediata en
pacientes con shock hemorrágico y fuente objetivada de sangrado salvo
que la resucitación inicial tenga éxito (1B), muy especialmente
en el caso del trauma penetrante y de la fractura inestable de pelvis.
- Se recomienda investigar inmediatamente la fuente del
sangrado en pacientes en shock hemorrágico sin un origen bien definido
(1B), examinando el tórax, cavidad abdominal y pelvis. Además de
la exploración física, radiografía de tórax y pelvis (sustituibles por el TAC en
centros seleccionados), el eco-FAST y la punción-lavado
peritoneal se contemplan en la evaluación primaria (1B).
- Se recomienda el empleo de eco-FAST o TAC precoces
para descartar líquido libre en pacientes con sospecha de trauma en
tronco (1B).
- Se recomienda la intervención quirúrgica urgente para
el paciente con líquido libre intraabdominal e inestabilidad
hemodinámica (1A), y la realización de TAC urgente para pacientes
estables hemodinámicamente con sospecha de sangrado en tronco o
mecanismo de lesión de alta energía (1B).
- No se recomienda considerar aisladamente la cifra de
hematocrito como marcador de sangrado (1B), debido al factor de
confusión que suponen las medidas de resucitación.
- La determinación del lactato sérico y el déficit de
bases son pruebas sensibles para estimar y monitorizar la magnitud
del sangrado y el shock (1B), si bien sólo los niveles de lactato han demostrado asociación con el pronóstico.
- Para detectar la coagulopatía post-traumática se
aconseja monitorizar el tiempo de tromboplastina parcial activada, INR,
plaquetas y fibrinógeno, no debiéndose usar de forma exclusiva los dos
primeros para guiar la terapia hemostática (1C), ya que sólo
intervienen en la fase inicial de la coagulación, sugiriéndose el
empleo de la tromboelastometría para dicho fin (2C).
3. Control rápido de la hemorragia
- En
pacientes con disrupción del anillo pélvico en
shock hemorrágico se aconseja la estabilización inmediata del mismo
(1B). Si a pesar de ello persiste la inestabilidad hemodinámica, se
aconseja empaquetamiento preperitoneal precoz, embolización
angiográfica y/o control quirúrgico del sangrado (1B), pudiéndose
emplear de forma adjunta el clampaje aórtico en el paciente exanguinado
(1C).
- La cirugía de control de daños o en dos tiempos se
contempla en el shock hemorrágico profundo, sangrado persistente y
coagulopatía. También podrían justificar su uso la hipotermia,
acidosis, inaccesibilidad quirúrgica o presencia concomitante de
lesiones mayores extraabdominales (1C). El mismo concepto tiene
validez para el tratamiento de las fracturas.
- Se recomienda el empleo de agentes hemostáticos
tópicos (colágenos, gelatinas, celulosas, etc.) en combinación con
medidas quirúrgicas (1B) en caso de sangrado venoso o arterial y en la
lesión parenquimatosa orgánica.
4. Oxigenación tisular, fluidos e hipotermia
- Se recomienda mantener una tensión arterial sistólica
de 80-100mmHg (“hipotensión permisiva”) hasta que cese el sangrado
salvo que existan TCE o lesión medular (1C), empleándose
inicialmente los cristaloides (1B), pudiéndose también considerar
las soluciones hipertónicas (2B). Se sugiere la adición de
coloides dentro de los límites prescritos para cada solución en el
paciente inestable (2C).
- Se aconseja el empleo de maniobras para calentar al
paciente hipotérmico y mantener la normotermia (1C), pudiéndose
emplear la hipotermia en el TCE aislado después del control de la
hemorragia, dentro de las 3 primeras horas y durante al menos 48 horas,
preferentemente selectiva (cabeza y cuello), con recalentamiento de 24
horas y manteniendo una PPC > 50 mmHg.
5. Manejo de la hemorragia y la coagulación
- El objetivo es alcanzar un nivel de Hb de 7-9
gr/dL (1C). No existe consenso en cuanto al nivel de Hb a
alcanzar en el TCE grave, si bien los cambios en la oxigenación
cerebral se correlacionan significativamente con la concentración de
Hb. Sin embargo, la politransfusión se asocia a un aumento de
mortalidad, lesión pulmonar, sepsis y fracaso renal en pacientes
traumatizados, especialmente si la sangre lleva almacenada más de 14
días.
- Se recomienda la monitorización y tratamiento
precoces de la coagulopatía (1C), así como el control seriado de
los niveles de calcio durante la transfusión masiva (1C) y la
administración de cloruro cálcico ante hipocalcemia o cambios
electrocardiográficos sugestivos de la misma (2C).
- Se recomienda el tratamiento precoz con plasma fresco
congelado en pacientes con sangrado masivo (1B) a una dosis
inicial de 10-15 mL/Kg, dependiendo las dosis posteriores de la
coagulación y la cantidad de hemoderivados administrados (1C). En
pacientes tratados con anticoagulantes orales sólo se recomienda el uso de plasma en
ausencia del complejo concentrado protrombínico.
- Se recomienda la transfusión de plaquetas para
transfundir un recuento superior a 50.000 (1C), sugiriéndose
sobrepasar los 100.000 ante hemorragias graves o TCE grave (2C), a una dosis inicial de 4-8 concentrados (2C).
- Se recomienda el tratamiento con concentrado de
fibrinógeno o crioprecipitado si la hemorragia es masiva y se acompaña
de hipofibrinogenemia funcional o niveles plasmáticos inferiores a
1,5-2 g/L (1C), sugiriéndose una dosis inicial de 3-4 g. de
crioprecipitado (15-20 U para 70 Kg). Las dosis posteriores deberán
ajustarse en función de tromboelastometría o niveles plasmáticos de
fibrinógeno (2C).
6. Empleo de fármacos
- Considerar los agentes antifibrinolíticos (2C),
recomendándose la monitorización de la fibrinólisis en todos los
pacientes y la administración de antifibrinolíticos en la
hiperfibrinolisis establecida (1B). Se sugiere una dosis de
10-15 mg/kg de ácido tranexámico seguido de perfusión de 1-5 mg/kg/h o
epsilon-aminocaproico 100-150 mg/kg seguido de 15 mg/kg/h (2C).
- Se sugiere considerar el uso de factor VII activado
recombinante ante hemorragia masiva en trauma contuso persistente a
pesar del empleo de medidas estándar y el uso óptimo de hemoderivados,
siendo la dosis idónea motivo de debate en la actualidad (2C).
- Se recomienda el empleo de complejo concentrado
protrombínico para revertir de urgencia los efectos de los
anticoagulantes orales vitamina-K dependientes (1B).
- No se sugiere el uso rutinario de desmopresina (2C), únicamente se sugiere considerar su uso en el sangrado
microvascular refractario si el paciente ha sido tratado con
inhibidores plaquetarios como el AAS (2C).
- No se recomienda el uso de antitrombina III en el
tratamiento del paciente politraumatizado sangrante (1C). En este
contexto existe déficit de todos los factores de la coagulación, siendo
el mejor recambio el plasma fresco congelado.
Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2010.
Enlaces:
- GRADE: an emerging consensus on
rating quality of evidence and strength of recommendations. Guyatt GH,
Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann
HJ; GRADE Working Group. BMJ 2008; 336: 924-926. [PubMed]
- Advanced trauma life
support training for hospital staff. Jayaraman S, Sethi D. Cochrane Database Syst Rev
2009: CD004173. [PubMed]
- Serum
lactate and base deficit as predictors of mortality in normotensive
elderly blunt trauma patients. Callaway DW, Shapiro NI, Donnino MW, Baker C, Rosen CL. J Trauma 2009; 66: 1040-1044. [PubMed]
- Emergency traumatologist or trauma and acute care surgeon: decision
time. Moore EE, Knudson MM, Jurkovich GJ, Fildes JJ, Meredith JW.
J Am Coll Surg 2009; 209: 394-395. [PubMed]
- The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. Hess JR, Brohi K, Dutton RP, Hauser CJ, Holcomb JB, Kluger Y,
Mackway-Jones K, Parr MJ, Rizoli SB, Yukioka T, Hoyt DB, Bouillon B.
J Trauma 2008;
65: 748-754. [PubMed]
- Management of bleeding
following major trauma: a European guideline. Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E,
Gordini G, Stahel PF, Hunt BJ, Komadina R, Neugebauer E, Ozier Y,
Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Rossaint R. Crit Care 2007, 11: R17.
[PubMed]
Palabras clave: Traumatismos graves, Hemorragia, Hemostasia, Tratamiento.
|
|
