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Bloqueo neuromuscular con cisatracurio en el SDRA precoz: no digas nunca jamás, pero siempre tampoco
[Versión para imprimir]
Federico Gordo-Vidal
Jefe del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital del Henares (Coslada-Madrid)
Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SEMICYUC)
Lic Ariel J. Garnero
Staff Respiratory Therapist at STAT Registry Medical Services (Long Beach, California)
Recientemente, Papazian y col. han publicado en la revista New England
Journal of Medicine [1] (comentado en REMI), un magnífico estudio
multicéntrico y aleatorizado sobre 340 pacientes con Síndrome de Distrés
Respiratorio Agudo (SDRA) grave precoz, definido como diagnóstico de
SDRA en las 48 horas previas a su inclusión en el estudio y un cociente
PaO2/FiO2 menor de 150 con PEEP de al menos 5 cm H2O. Los pacientes
fueron aleatorizados a recibir durante 48 horas bloqueo neuromuscular
en perfusión continua con cisatracurio o a recibir placebo durante este
tiempo, y ambos grupos fueron ventilados con una estrategia
ventilatoria protectora del pulmón basada en los estudios del ARDS
Network [2]. En el presente estudio, aunque en el análisis crudo no se
encuentra una diferencia significativa en la supervivencia entre los
dos grupos, los autores refieren una mortalidad a los 90 días (ajustada
a la presión meseta en la vía aérea y APACHE II), y un tiempo de
ventilación mecánica significativamente inferior en el grupo de
pacientes tratados con perfusión continua de cisatracurio durante las
primeras 48 horas de tratamiento.
Los resultados del presente estudio, al
menos, pueden ser considerados como sorprendentes por varios motivos, y
principalmente por la consideración y la tendencia actual a intentar
reducir al máximo posible no solo la relajación muscular, sino también
la sedación de los pacientes en ventilación mecánica [3], y por la
tendencia a buscar métodos ventilatorios “más fisiológicos” que
permitan una mejor interacción entre el paciente y el respirador y una
mayor participación de una ventilación espontánea “parcial” con trabajo
de los propios músculos respiratorios del paciente [4] (así podemos
considerar por ejemplo la Ventilación Proporcional Asistida, la
ventilación con dos niveles de presión (BiPAP), el NAVA o la
ventilación biológicamente variable) [5-10]. Obviamente, es mas fácil y
cómodo ventilar un paciente que sea “complaciente” con nuestros deseos
a la hora de ventilarlo, pero para obtener esa complacencia, en general
se requiere aumentar de forma importante la sedación o el empleo de
relajantes musculares (mayor aumento cuanto mayores sean las demandas
ventilatorias del paciente).
Los avances de la coordinacion entre el paciente y el ventilador han
llevado a la evolución de los sensores y a mejoras en la monitorización
de los pacientes. Las guías de sedación de diferentes sociedades
científicas afirman que el aumento en los niveles de sedación y el
empleo de relajación muscular se asocian de forma independiente con un
incremento en el tiempo de ventilación mecánica, un aumento en la tasa
de complicaciones infecciosas y un peor pronóstico de los pacientes.
El uso de los relajantes musculares, aunque controvertido, es habitual
en pacientes con SDRA [11], especialmente con el uso de estrategias de
ventilación con bajo volumen circulante, aproximadamente entre el 25 y
55% de los pacientes en ensayos clínicos de esta entidad reciben dicho
tratamiento [12], y este porcentaje se incrementa con el uso de modos
no convencionales de ventilación como la alta frecuencia y en los
pacientes en situación mas grave (por ejemplo, se ha descrito un
porcentaje muy alto de empleo de relajación muscular en pacientes con
SDRA grave en la reciente pandemia de Gripe A [13, 14]).
Hasta el momento, había dos estudios (del mismo grupo) que demostraron
como el uso de los bloqueantes neuromusculaes en estos pacientes mejora
la oxigenación con incrementos de la PaO2/FiO2 que oscilan entre un
25-75% en el día uno y 50-140% en el día cinco de evolución [15, 16].
Sin embargo, llama la atención que en este estudio la oxigenación fue
similar en ambos grupos durante el tiempo de infusión de los relajantes
musculares, por lo que parece que este efecto favorable sobre la
oxigenación no puede ser el responsable de la mejoría en la evolución
de los pacientes. Uno de los mecanismos que se proponen para explicar
este mejor pronóstico es el posible efecto antiinflamatorio directo de
este fármaco, aunque varios estudios previos en pacientes con SDRA en
los que se han intentado tratamientos antiinflamatorios han fracasado
en este intento como comenta Slutsky en el editorial acompañante de
este artículo [17]. Otros posibles mecanismos, quizás mas plausibles,
son la disminución del consumo de oxígeno y la utilidad de este fármaco
para favorecer el uso de las estrategias ventilatorias protectoras del
pulmón, permitiendo que desaparezca la interacción del paciente con el
respirador y un manejo mas preciso de los volúmenes y presiones, de
modo que se minimice la posibilidad de atelectrauma, volutrauma y
lesión pulmonar y a distancia inducida por el respirador [18, 19].
Este efecto de reducir la liberación de mediadores a la circulación
[15] y la posible reducción del biotrauma, es el mecanismo que se
plantea como el responsable de que la diferencia en la mortalidad entre
los dos grupos no se aprecie en el análisis de Kaplan Meier hasta los
12 días de inclusión de los pacientes en el protocolo, y por tanto
sería la aparición de fracaso múltiple orgánico en la evolución el que
condicionara esta diferencia en la mortalidad.
En cuanto al método de ventilación empleado, los autores lo ajustan al
protocolo del ARDS Network, aunque ya ha habido diferentes estudios que
demuestran que este protocolo no está bien realizado en la práctica
clínica, ni siquiera en las unidades participantes en dicho estudio. Es
posible que en posibles estudios epidemiológicos de ventilación
mecánica, podamos ver como en la práctica clínica habitual cada vez son
más utilizados (no solo en el SDRA) los modos ventilatorios controlados
por presión, que permiten proteger al pulmón con presiones fijas de
menos de 30 cm H2O (o el nivel adecuado en función de la situación
clínica), pero que dan un volumen más variable que permite una mejor
sincronización con el paciente.
A la luz de los resultados del presente estudio y tal y como comenta el
Dr Palencia en su comentario en REMI, parece aconsejable el empleo de
bloqueo neuromuscular con cisatracurio en perfusión continua en los
pacientes con hipoxemia grave por SDRA en fase precoz en aquellos
pacientes en los que decidamos emplear un protocolo de ventilación
controlada por volumen y adaptada al protocolo del ARDS Network. Sin
embargo hay algunas cuestiones del presente estudio que hacen que
debamos ser, al menos, cautos en la interpretación y generalización de
sus resultados, ya que algunas series y autores de prestigio también
han advertido una posible asociación entre el uso de bloqueantes y
aumento de mortalidad en pacientes en ventilación mecánica [20-22].
En el presente estudio (multicéntrico en 20 unidades durante un periodo
de 2 años), los criterios de inclusión de los pacientes fueron el ser
ventilado mediante intubación traqueal por insuficiencia respiratoria
aguda hipoxémica y la presencia de los siguientes criterios (durante un
periodo de tiempo inferior a 48 horas): cociente entre PaO2 y FiO2
inferior a 150 con los parámetros del ventilador regulados con una PEEP
de al menos 5 cm de H2O y un volumen circulante de 6 a 8 ml/kg de peso
predicho e infiltrado bilateral radiológico compatible con edema. Una
consideración antes de que se generalice la aplicación de un protocolo
de relajación continua con cisatracurio en pacientes con SDRA precoz:
consideremos un paciente con PaO2 de 70 mm de Hg, ventilado con FiO2 de
0,5, PEEP de 5 cm de H2O y que por ejemplo haya sido transfundido dos
días antes (como factor de riesgo de SDRA) en el contexto de una
intervención quirúrgica, con una radiografía de tórax compatible con
insuficiencia cardíaca bibasal (infiltrado bilateral) pero por supuesto
con PVC baja (criterios diagnósticos de SDRA de la Conferencia
Americano-Europea de consenso). Bueno pues este paciente cumple los
criterios para ser incluido en este protocolo y ojo, también cumple los
criterios habituales para el inicio de la desconexión de la ventilación
mecánica.
Otro dato llamativo en cuanto a la inclusión de pacientes en el estudio
es que aleatorizan a 340 pacientes, mientras que los pacientes
potencialmente incluibles en el estudio fueron 1.326, es decir incluyen
únicamente un 25,6% de los pacientes identificados como potencialmente
incluibles (esto sucede habitualmente en los estudios de SDRA).
Otro efecto, que sin duda puede merecer reflexión, es que aunque el
estudio es ciego para los investigadores, hay un importante factor de
confusión en la interpretación de los resultados, y éste es que para
iniciar el bloqueo neuromuscular los investigadores profundizan en
ambos grupos la sedación, lo que sin duda puede contribuir a penalizar
a un grupo control que quizás pudiera ser ventilado con niveles menores
de sedación y permitir el empleo de métodos alternativos de ventilación
(es decir que este protocolo parece recomendar niveles profundos de
sedación, que en algunos casos de SDRA pueden no ser recomendables).
Así se están ensayando estrategias ventilatorias que utilicen el
esfuerzo inspiratorio del propio paciente para disminuir precisamente
la lesión sobre el pulmón y el posible biotrauma, mejorando de forma
natural la apertura de las zonas declives y posteriores del pulmón.
Posiblemente en el grupo de solo sedación hubo mayor necesidad de
sedantes durante las 48 horas de tratamiento para mantener al paciente
sin estímulo ventilatorio espontáneo, y esto podría justificar al menos
en parte los resultados de disminución del tiempo de ventilación
mecánica; hay artículos realizados por el propio ARDS Network que
demuestran cómo la dosis de sedantes se asocia de forma independiente
con incrementos en los tiempos de ventilación mecánica, y sin embargo
los bloqueantes neuromusculares no presentan esta asociación (cuando se
emplea una estrategia ventilatoria similar a la del presente estudio)
(23).
Resulta sorprendente que si el mecanismo de acción para justificar la
mejora del pronóstico es la reducción del daño pulmonar por efecto de
la ventilación mecánica, los parámetros ventilatorios no fueran
diferentes significativamente en la evolución de los pacientes y que
tampoco hubiera diferencias en el nivel de oxigenación. También
sorprende que en la evolución más de un 40% de los pacientes en los dos
grupos precisaran tratamiento mediante ventilación en decúbito prono
y/o empleo de óxido nítrico o almitrina.
Hay muchos estudios en SDRA con resultados positivos que luego no son
aplicables. Dos líneas de trabajo (relajación muscular por un lado y
por otro los intentos de hacer la ventilación lo mas fisiológicamente
posible con métodos de soporte más o menos parcial y que permitan el
estímulo inspiratorio del paciente y la participación de los musculos
respiratorios, fundamentalmente el diafragma, además de mejorar la
interacción paciente ventilador (PAV, APRV, BiPAP, NAVA, ventilación
biológicamente variable....). Posiblemente haya que combinar ambas
cosas en función del tipo de paciente y del tipo de soporte
ventilatorio que vayamos a emplear. Es muy llamativo que en este
estudio la mortalidad del grupo control de pacientes con SDRA precoz
sea del 41%, exactamente igual que la mortalidad del grupo ventilado
con 12 ml/kg en el ensayo ARMA del ARDS Network (La PaO2/FiO2 media en
este grupo fue de 134).
Los resultados de este estudio posiblemente puedan estar diciéndonos
que el empleo de una perfusión continua de cisatracurio puede ser un
tratamiento útil y seguro en pacientes con SDRA e hipoxemia grave en
los que hayamos decidido emplear una estrategia ventilatoria de bajo
volumen circulante en un modo controlado por volumen y en los que
precisemos emplear sedación profunda. Sin embargo, no creemos que los
resultados de este estudio puedan generalizarse para su empleo en el
SDRA precoz, y posiblemente sean necesarios nuevos estudios de otros
grupos que puedan confirmar los resultados.
Seguramente, en próximos estudios veamos, como ha sucedido con otras
técnicas de tratamiento del SDRA, cómo esta medida se aplicará (como
posiblemente se hace en la práctica clínica habitual) en los pacientes
con SDRA más graves con necesidad de presiones elevadas y difíciles de
adaptar al respirador por altos requerimientos ventilatorios.
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Federico Gordo-Vidal. Hospital del Henares (Coslada-Madrid). Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SEMICYUC)
Lic Ariel J. Garnero. STAT Registry Medical Services (Long Beach, California)
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2010.
Palabras clave: Síndrome de dificultad respiratoria aguda, Cisatracurio, Tratamiento.
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