Hipertensión pulmonar y disfunción ventricular derecha en el paciente crítico

Artículo original: Pulmonary vascular and right ventricular dysfunction in adult critical care: current and emerging options for management: a systematic literature review. Price LC, Wort SJ, Finney SJ, Marino PS, Brett SJ. Crit Care 2010; 14(5): R169. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La hipertensión pulmonar (HTP) y la disfunción ventricular derecha resultante aparecen con frecuencia en el enfermo crítico, asociándose a un peor pronóstico. La HTP “per se” se diagnostica con frecuencia en la UCI, pudiendo deberse a un aumento en las presiones venosas en el seno de fallo cardíaco izquierdo o en pacientes con enfermedad vascular pulmonar previa. Suele identificarse en el contexto de la sepsis, SDRA, tromboembolismo pulmonar y en el postoperatorio de la cirugía cardio-torácica. Es importante su reconocimiento, ya que implica un aumento de la mortalidad, siendo ésta superior en el shock cardiogénico de ventrículo derecho frente al izquierdo. Su manejo es complicado pero con unos principios fundamentales: ajuste de la precarga de ventrículo derecho (VD) dentro de una presión arterial sistémica adecuada, maximizar la función del VD (soporte inotrópico, manejo de ritmo y/o frecuencia cardíaca, sincronización A-V, uso de dispositivos de asistencia), así como reducción de la postcarga de VD (disminución de las resistencias vasculares pulmonares mediante vasodilatadores pulmonares aportando una adecuada oxigenación y evitando la acidosis e hipercapnia), y mantener una presión de raíz aórtica adecuada para obtener una suficiente perfusión en la arteria coronaria derecha. En esta revisión sistemática (búsqueda bibliográfica según la metodología GRADE efectuada entre 1980 y 2010) se actualiza de manera detallada el manejo de este cuadro en la UCI.

Resumen: La disfunción vascular pulmonar es un término genérico que engloba varios factores como la disfunción endotelial pulmonar, alteración de la permeabilidad microvascular, desequilibrio en los mediadores vasoactivos, vasoconstricción hipóxica, fracaso metabólico pulmonar, trombosis microvascular y, en último término, el remodelado vascular. Se define la HTP como la determinación por catéter de Swan-Ganz de una presión media de arteria pulmonar mayor de 25 mmHg y unas resistencias vasculares pulmonares (RVP) mayores de 240 din.s.cm -5.  En el ecocardiograma se sugiere la presencia de HTP si la presión arterial sistólica de VD supera los 35 mmHg (siendo grave si es mayor de 50 mmHg), pudiéndose excluir el origen en el corazón izquierdo cuando la presión de oclusión de la arteria pulmonar es inferior a 15 mmHg o no existe evidencia ecocardiográfica de ascenso en la presión auricular izquierda. La disfunción de VD implica una hipocontractilidad detectable ya sea ecocardiográficamente (distensión ventricular con desviación del septo interventricular alterando la función del ventrículo izquierdo (VI), disminución de la excursión sistólica del anillo tricuspídeo o acortamiento fraccional de VD), mediante monitorización invasiva (PVC > PAOP; PVC y RVP elevadas con gasto cardíaco bajo, presión telediastólica de VD elevada, etc.).

Las recomendaciones de los autores son las siguientes:

1. Manejo de volumen y uso de vasopresores

• Se aconseja una monitorización estrecha del VD, ya que la sobrecarga de volumen puede empeorar su funcionamiento (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo).
• La noradrenalina a dosis bajas es un vasopresor eficaz en estos enfermos (recomendación débil, nivel de evidencia bajo) al mejorar la función VD al aumentar las resistencias sistémicas y el gasto cardíaco, a pesar de potenciales incrementos en las RVP a altas dosis.
• La vasopresina a dosis bajas puede ser útil en el manejo de estos pacientes con shock refractario a tratamiento con noradrenalina con vasodilatación, p.ej. sepsis (recomendación débil, nivel de evidencia bajo).

2. Soporte inotrópico del ventrículo derecho

• La dobutamina a bajas dosis (hasta 10 mcg/kg/min) mejora la función del VD y puede ser útil en enfermos con aumento de RVP si bien puede reducir las resistencias vasculares sistémicas (RVS) (recomendación débil, nivel de evidencia bajo-moderado). La dopamina favorece la aparición de taquiarritmias y no se recomienda en el contexto del shock cardiogénico (recomendación fuerte, nivel de evidencia alto).
• Los inhibidores PDE III mejoran el funcionamiento del VD y disminuyen las RVP en la disfunción vascular pulmonar aguda (DVPA), si bien es frecuente la hipotensión arterial, requiriendo con frecuencia del empleo de vasopresores (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).
• La milrinona inhalada puede ser útil de cara a minimizar la hipotensión sistémica y el desequilibrio ventilación/perfusioón en la DVPA (recomendación débil, nivel de evidencia bajo).
• El empleo de levosimendan puede considerarse para obtener mejoría a corto plazo en la función del VD en pacientes con fallo biventricular (recomendación débil, nivel de evidencia bajo).

3. Reducción de la postcarga ventricular derecha

• Los vasodilatadores pulmonares (clásicamente divididos según su acción vía GMP-c, prostaciclina o endotelina) reducen las RVP, mejoran el gasto cardíaco y la oxigenación, pudiendo ser útiles cuando coexisten la HTP y la disfunción de VD, especialmente en el postoperatorio de cirugía cardíaca (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).
• Es preferible el empleo de vasodilatadores inhalados frente a los intravenosos si es probable la aparición de hipotensión sistémica, debiendo anticiparse el empleo de vasopresores (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).
• Considerar el uso de óxido nítrico como terapia a corto plazo para mejorar los índices de oxigenación (pero no el pronóstico) en aquellos pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (recomendación fuerte, nivel de evidencia alto).
• El empleo de vasodilatadores pulmonares puede ser útil en el tratamiento de la hipertensión pulmonar asociada con disfunción ventricular derecha en el SDRA (recomendación débil, nivel de evidencia bajo).
• El sildenafilo oral podría reducir las RVP y facilitar el destete del óxido nítrico en pacientes postoperados cardíacos con HTP seleccionados sin efectos adversos sobre la tensión arterial (recomendación débil, nivel de evidencia bajo).

4. Terapia no farmacológica

• Las terapias mecánicas, incluyendo ECMO y balón de contrapulsación podrían tener su papel como terapia de rescate en la disfunción vascular pulmonar reversible a la espera del tratamiento definitivo (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo).

Comentario: Esta revisión destaca que se pueden hacer algunas recomendaciones, si bien la calidad de la evidencia es por lo general baja. Por otra parte, existe otro importante sesgo: varias patologías se han agrupado en un solo grupo, con las limitaciones metodológicas que ello implica, por lo que es preciso un mayor esfuerzo investigador en esta área, especialmente en lo concerniente al empleo en UCI de inhibidores PDE5 o antagonistas del receptor de endotelina (eficaces para hipertensión pulmonar idiopática) para el tratamiento de la hipertensión pulmonar.

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2010.

Enlaces:

1. Incidence and prognostic value of right ventricular failure in acute respiratory distress syndrome. Osman D, Monnet X, Castelain V, Anguel N, Warszawski J, Teboul JL, Richard C. Intensive Care Med 2009, 35: 69-76. [PubMed]
2. Assessment of right ventricular function. Vieillard-Baron A. Curr Opin Crit Care 2009, 15: 254-260. [PubMed]
3. Heart-lung interactions. Pinsky MR. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 528-531. [PubMed]
4. Management strategies for patients with pulmonary hypertension in the intensive care unit. Zamanian RT, Haddad F, Doyle RL, Weinacker AB. Crit Care Med 2007; 35: 2037-2050. [PubMed]
5. Evidence-based review of the use of the pulmonary artery catheter: impact data and complications. Hadian M, Pinsky MR. Crit Care 2006; 10 Suppl 3: S8. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Disfunción ventricular derecha en el paciente crítico
  
• Sintaxis: right ventricular dysfunction AND critically ill
  
• [Resultados]
  

Palabras clave: Disfunción ventricular derecha, Hipertensión pulmonar, Pacientes críticos.