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Eficacia de una guía de práctica clínica para el tratamiento de la neumonía nosocomial por microorganismos multirresistentes
[Versión para imprimir]
Artículo original: Implementation of guidelines for management of possible
multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an observational,
multicentre cohort study. Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE,
Zervos MJ, Peyrani P, Cely CM, Ford KD, Scerpella EG, Ramirez JA; the
Improving Medicine through Pathway Assessment of Critical Therapy of
Hospital-Acquired Pneumonia (IMPACT-HAP) Investigators. Lancet Infect
Dis 2011; 11(3): 181-189. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La
American Thoracic Society (ATS) y la Infectious Diseases Society of
America (IDSA) publicaron en 2005 una guía clínica para el tratamiento
de la neumonía nosocomial [1]. En ella, la elección del tratamiento
empírico está determinada por la existencia o no de factores de riesgo
para que la neumonía sea causada por microorganismos multirresistentes. El
objetivo de este estudio es comprobar como la adherencia a esta guía
afecta al pronóstico de los pacientes.
Resumen:
Tras una iniciativa para mejorar la adherencia a las guías en la que
participaron las UCI de cuatro centros académicos, se incluyeron en el
estudio aquellos pacientes ingresados que estuvieron en riesgo de
neumonía por microorganismos multirresistentes y fueron tratados
empíricamente, los cuales fueron estratificados según su gravedad
(mediante SOFA, APACHE II y CPIS) y seguidos hasta el alta, la muerte o
el día 28. Se clasificó como fallo de cumplimiento la falta de
uso de antibioterapia dual para gramnegativos y la falta de cobertura
antibiótica para Staphylococcus aureus resistente a meticilina. En los 303 pacientes incluidos, las
recomendaciones de la guía se siguieron en 129 (42,5%). En este
grupo, la mortalidad antes del día 28 fue del 34% en comparación con el
20% de los 174 en que no se siguieron. Se perdieron 5 y 7
pacientes respectivamente en el seguimiento. La supervivencia estimada
en el día 28 fue del 65% en el grupo en que se cumplió la guía y del
79% en el grupo en que no se cumplió. Esta diferencia persistió tras el
ajuste para la gravedad. La mediana de la duración de la ventilación mecánica y de la
estancia no difirieron entre los dos grupos. En los pacientes en los
que el patógeno llegó a ser identificado, el tratamiento empírico
resultó ser adecuado en el 81% de los casos del grupo de cumplimiento y
en el 85% del grupo de no cumplimiento.
Comentario: Aunque
estos resultados puede parecer que ponen en duda la utilidad de las
guías de práctica clínica, hay que hacer algunas consideraciones. La
efectividad de la antibioterapia empírica se basa más en el estrecho
conocimiento de la flora bacteriana local que en la aplicación de unas
guías que forzosamente solo pueden dar unas directrices generales. En
este estudio se demuestra que este conocimiento era adecuado en todas
las UCI participantes (más del 80% de antibioterapia adecuada en los
dos grupos). Además, algunas de las medidas propuestas por esta guía y
utilizadas en el estudio como indicador de cumplimiento, como la doble
antibioterapia para gramnegativos, se basan más en la necesidad de
aumentar la probabilidad de acierto que en la eficacia de la
combinación contra esos microorganismos. No obstante, puede que sea necesaria
una revisión de esta guía y, sobre todo, en hacer hincapié sobre la
necesidad de conocer la flora local.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011.
Enlaces:
- Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,
ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American
Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Am J Respir
Crit Care Med 2005; 171(4): 388-416. [PubMed] [Texto completo]
- Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases
Society of America guidelines for hospital-acquired pneumonia in the
intensive care unit. Ferrer M, Liapikou A, Valencia M, Esperatti M,
Theessen A, Antonio Martinez J, Mensa J, Torres A. Clin Infect Dis
2010; 50(7): 945-952. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Neumonía nosocomial, Microorganismos multirresistentes, Guías de práctica clínica, Cuidados Intensivos.
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