Artículo original: An updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials on proning in ARDS and acute lung injury. Abroug F, Ouanes-Besbes L, Dachraoui F, Ouanes I, Brochard L. Crit Care 2011; 15(1): R6. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La lesión pulmonar aguda (LPA), es una entidad compleja con diferentes etiología y muy diferentes niveles de gravedad. Se habla de LPA en pacientes con factores de riesgo y que únicamente tienen discretos infiltrados radiológicos bibasales con alteración moderada de la oxigenación, mientras que hay pacientes que presentan abigarrados infiltrados pulmonares bilaterales con alteración muy grave del intercambio gaseoso. En general en los ensayos clínicos se utilizan  los criterios de LPA y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) para la inclusión de pacientes, lo que hace que se mezclen estas poblaciones y que sus resultados no sean los esperados. Por diferentes motivos, es complicado conseguir un reclutamiento importante de pacientes en ensayos clínicos de SDRA grave. En diferentes ensayos y metanálisis, se ha mostrado una tendencia a un beneficio del empleo del decúbito prono en los pacientes con SDRA grave, por ello los autores plantean esta actualización de un metanálisis incluyendo estudios con aleatorización de los pacientes con SDRA en el estadío de hipoxemia grave.

Resumen: En el metanálisis (realizado con modelo de efectos aleatorios) se incluyen 7 estudios, de los que 4 aleatorizan SDRA con hipoxemia grave y empleo concomitante de estrategias ventilatorias protectoras del pulmón. En este grupo de estudios, el empleo de la posición de decúbito prono se asoció a una reducción significativa del riesgo de muerte(OR 0,71; IC 95% 0,5-0,99; P = 0,048; NNT 11). Cuando se analiza el efecto incluyendo los pacientes menos graves, se pierde este efecto sobre la mortalidad (OR 0,91; IC 95% 0,75-1,1; P = 0,39; I2 = 0%)

Comentario: La ventilación de los pacientes con LPA-SDRA ha sido evaluada en varios ensayos clínicos en diferentes fases de la enfermedad y con diferentes niveles de gravedad. Podemos afirmar que hay evidencia suficiente como para apoyar su uso en pacientes con hipoxemia refractaria o grave (Tabla 1). El decúbito prono produce una mejoría en la oxigenación de los pacientes, y ahora sabemos que en los casos más graves (PaO2/FiO2 inferior a 150) se asocia con una reducción en su mortalidad. Seguramente nunca vayamos a poder tener un artículo aleatorizado de pacientes con estas características en el que se demuestre directamente este beneficio, dado que  es muy importante el apoyo financiero a la investigación, que desgraciadamente en el caso del empleo del prono es muy difícil de obtener. Este tipo de estudios compiten en general con estudios farmacológicos que tienen fuentes privadas de financiación.