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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Editorial nº 33. Vol 3 nº 6, junio 2003.
Autores: Carlos Castaño Duque
y Luis Marruecos Sant

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Tratamiento endovascular precoz en la hemorragia subaracnoidea grado V

Uno de los aspectos más polémicos y menos definidos en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática, desde el advenimiento de las nuevas técnicas de tratamiento endovascular, son los pacientes con un mal estado neurológico (Grado V en la escala de la WFNS). En épocas pasadas, cuando solo existía la posibilidad quirúrgica, el tratamiento generalmente aceptado era el conservador hasta que el paciente se recuperara y permitiera un tratamiento quirúrgico. Esto hacía una selección natural, ya que muchos pacientes fallecían durante el período de espera por diferentes motivos (resangrado, vasoespasmo, hidrocefalia, hipertensión endocraneal de difícil control, etc) y se trataba a los pacientes que además de haber sobrevivido mejoraban de su estado neurológico. El advenimiento de las nuevas modalidades terapéuticas endovasculares, que han mostrado su eficacia con menor agresión y mejor morbimortalidad [1] y  que permiten tratar al paciente en el mismo momento de la arteriografía, creó muchas expectativas en el tratamiento de esta patología y en especial en este grupo de pacientes, ya que prevenía el resangrado y permitía un tratamiento agresivo del vasoespasmo, los déficits isquémicos diferidos, la hipertensión endocraneana, la hidrocefalia, etc.

Fruto de lo anterior, empiezan a salir trabajos que comparan el tratamiento conservador con el tratamiento endovascular, pero en vez de dar claridad sobre este tema, están generando más controversias dado sus resultados contrapuestos, como son los trabajos de Inamasu J, et al [2] y van Loon J, et al. [3] que pasaremos a discutir, previa advertencia de que se tratan de trabajos con escasa casuística, uno comparativo retrospectivo y otro prospectivo sin grupo control, lo que comporta una importante limitación de los mismos.

En el trabajo de Inamasu, et al. [2]  se comparan 18 pacientes que fueron tratados  conservadoramente (desde 1995 hasta 1997) y 22 pacientes que fueron embolizados (desde 1998 hasta 2000). Dentro de los aspectos que llaman la atención es que 8 (36,4%) de los embolizados sobrevivieron, mientras que solo uno (5,6%) de los tratados conservadoramente sobrevivió. Las causas y el porcentaje de las muertes son equivalentes (4 vs 6 PICs incontroladas, 2 vs 2 déficits neurológicos tardíos, 2 vs 0 complicaciones cardíacas), exceptuando el resangrado, que solo se presentó en uno de los embolizados, mientras que se presentó en 9 (50%) de los tratados conservadoramente. Los pacientes con GCS de 6 tuvieron una mejor supervivencia con el tratamiento endovascular que los pacientes con GCS de 4 ó 5.

Estos resultados serían los esperados, ya que la embolización lo que pretende es la exclusión del aneurisma y evitar el resangrado, hecho que ha demostrado ser efectivo en múltiples trabajos y se confirma en éste. Evidentemente, el hecho de excluir el aneurisma permite hacer un tratamiento más enérgico del vasoespasmo, la hidrocefalia, la hipertensión endocraneana, etc, lo que ha supuesto un gran avance, pero estos resultados, ponen de manifiesto nuestra ignorancia sobre la fisiopatología del vasoespasmo y los múltiples epifenómenos y lesiones (centrales y sistémicas) que suceden en los pacientes que ingresan en coma después de una HSA y por consiguiente repercute en una dificultad en el tratamiento de esta patología, indicando que en la actualidad no disponemos de un tratamiento eficaz para todo este complejo síndrome (en los pacientes de este trabajo emplearon control de la presión arterial y de la presión de perfusión cerebral, ventilación mecánica, monitorización de la PIC, drenaje ventricular o lumbar, bolus de 300 ml IV de manitol, hipotermia y “triple H” -hipertensión, hipervolemia, hemodilución-). Parece claro que se debe seguir investigando para mejorar los resultados de estos pacientes.

En el trabajo de van Loon J, et al. [3], estudian 11 pacientes consecutivos en 12 meses, que fueron tratados mediante embolización con coils GDC (Guglielmi detachable coils), drenaje ventricular si dilatación ventricular o drenaje lumbar, nimodipino, sedación, manitol o barbitúricos, control de la presión arterial y de la presión de perfusión cerebral  y tratamiento agresivo del vasoespasmo con la “triple H”. No encontraron muertes o complicaciones directamente relacionadas con el procedimiento, dos (18,2%) pacientes fallecieron a consecuencia de una PIC incontrolada, 4 (36,4%) pacientes tuvieron un buen resultado, 2  moderada incapacidad y 3 incapacidad grave. Dos pacientes resangraron después de la embolización, uno a los 5 días y otro a los 2 meses.

Según los resultados de este trabajo con una mortalidad de un 18% y la comparación que hace entre las series quirúrgicas (que  tienen una mortalidad entre 38% y 85%) y las series endovasculares (que tienen una mortalidad entre 18% y 66%) sugieren que el tratamiento endovascular es la mejor opción para estos pacientes, en la misma línea que lo demostrado en el estudio ISAT  [1].

Aunque existe una discrepancia en los resultados de estos dos estudios [2,3], al compararlos con los trabajos quirúrgicos, se objetiva que tienen una morbimortalidad menor a la quirúrgica y según Inamasu, et al. [2] hay una clara disminución de la mortalidad con el tratamiento endovascular al compararlo con el tratamiento conservador al disminuir el resangrado. No obstante, persiste un problema que incluye aspectos éticos y económicos, dadas las importantes incapacidades de muchos de los supervivientes. Debido a que algunos pacientes muestran una importante mejoría, el problema recae en determinar cuales son los pacientes que pueden beneficiarse de este tratamiento. Como hasta el momento no tenemos la herramienta que permita predecir qué pacientes van a tener una buena recuperación, es difícil denegar la oportunidad de recibir un tratamiento agresivo a todos los pacientes.

Como dato relevante del trabajo de van Loon J, et al. [3], solo 3 pacientes tenían una HSA con grado III (presencia de un coagulo o una gruesa capa de sangre en cisternas de la base) y 8 tenían un grado IV (hemorragia intracerebral o intraventricular) en la escala de Fisher [4] y en el 45% de los casos se identificaron infartos cerebrales atribuibles al vasoespasmo. Esto es importante porque según el trabajo original de Fisher [4] la mayor incidencia de vasoespasmo se da en el grado III, mientras que en el grado IV no se presentó ningún vasoespasmo ni clínico ni angiográfico, lo que sugiere que en este grupo de pacientes (WFNS V) deben existir otros factores diferentes al vasoespasmo que desconocemos y que explicarían que los tratamientos administrados habitualmente para el vasoespasmo no mejoren a estos pacientes.

Como conclusión, podemos decir que el tratamiento endovascular ha mostrado ser razonablemente efectivo en su objetivo de prevenir el resangrado evitando la mayor causa de muerte y que es una parte de este problema, hasta cierto punto, “solucionada”. Que el tratamiento enérgico para el control de la PIC y el  vasoespasmo pueden ser unas de las causas de que algunos pacientes muestren una importante mejoría. Pero que aún nos queda mucho camino por recorrer, ya que desconocemos factores diferentes al resangrado, como es la fisiopatología del vasoespasmo y otros factores que seguro están influyendo en el mal  resultado de muchos pacientes de este grupo y que como hemos expresado anteriormente nos conminan a seguir investigando para mejorar los resultados de este grupo de pacientes. Y finalmente, debido a que no disponemos en la actualidad de un predictor fehaciente que determine qué pacientes tendrán una mala evolución es dificil, desde un punto de vista ético, negarle la oportunidad de recibir un tratamiento agresivo a todos los pacientes que comporta una cierta esperanza.

Bibliografía:

  1. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneuysms: a randomised trial. Lancet 2002; 360:1267-74. [Resumen Medline]

  2. Inamasu J, Nakamura Y, Saito R, et al. Endovascular treatment for Poorest-grade subarachnoid hemorrhage in the acute stage: Has the outcome been improved?. Neurosurgery 2002; 50:1199-1206. [Resumen Medline]

  3. Van Loon J, Waerzeggers Y, Wilms G, et al. Early endovascular treatment of ruptured cerebral aneurysms in patients in very poor neurological condition. Neurosurgery 2002; 50: 457-465. [Resumen Medline]

  4. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 1980; 6:1-9. [Resumen Medline]

Carlos Castaño Duque (Neuroradiología Intervencionista)
Luis Marruecos Sant (UCI)
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2003.

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  • Tratamiento quirúrgico o endovascular de la hemorragia subaracnoidea aneurismática. Ramón Díaz Alersi. REMI 2002; 2 (10): 484.
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    Eduardo Palencia Herrejón. REMI 2003; 3 (4): 594.

Palabras clave: Hemorragia subaracnoidea, Aneurisma cerebral, Tratamiento endovascular, Pronóstico.

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última modificación: 01/07/2007