|
Tratamiento endovascular precoz en la
hemorragia subaracnoidea grado V
Uno de los aspectos más polémicos
y menos definidos en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea de
causa aneurismática, desde el advenimiento de las nuevas técnicas de
tratamiento endovascular, son los pacientes con un mal estado neurológico
(Grado V en la escala de la WFNS). En épocas pasadas, cuando solo existía
la posibilidad quirúrgica, el tratamiento generalmente aceptado era el
conservador hasta que el paciente se recuperara y permitiera un
tratamiento quirúrgico. Esto hacía una selección natural, ya que muchos
pacientes fallecían durante el período de espera por diferentes motivos (resangrado,
vasoespasmo, hidrocefalia, hipertensión endocraneal de difícil control,
etc) y se trataba a los pacientes que además de haber sobrevivido
mejoraban de su estado neurológico. El advenimiento de las nuevas
modalidades terapéuticas endovasculares, que han mostrado su eficacia con
menor agresión y mejor morbimortalidad [1] y que permiten tratar al
paciente en el mismo momento de la arteriografía, creó muchas expectativas
en el tratamiento de esta patología y en especial en este grupo de
pacientes, ya que prevenía el resangrado y permitía un tratamiento
agresivo del vasoespasmo, los déficits isquémicos diferidos, la
hipertensión endocraneana, la hidrocefalia, etc.
Fruto de lo anterior, empiezan a
salir trabajos que comparan el tratamiento conservador con el tratamiento
endovascular, pero en vez de dar claridad sobre este tema, están generando
más controversias dado sus resultados contrapuestos, como son los trabajos
de Inamasu J, et al [2] y van Loon J, et al. [3] que pasaremos a discutir,
previa advertencia de que se tratan de trabajos con escasa casuística, uno
comparativo retrospectivo y otro prospectivo sin grupo control, lo que
comporta una importante limitación de los mismos.
En el trabajo de Inamasu, et al.
[2] se comparan 18 pacientes que fueron tratados conservadoramente
(desde 1995 hasta 1997) y 22 pacientes que fueron embolizados (desde 1998
hasta 2000). Dentro de los aspectos que llaman la atención es que 8
(36,4%) de los embolizados sobrevivieron, mientras que solo uno (5,6%) de
los tratados conservadoramente sobrevivió. Las causas y el porcentaje de
las muertes son equivalentes (4 vs 6 PICs incontroladas, 2 vs 2 déficits
neurológicos tardíos, 2 vs 0 complicaciones cardíacas), exceptuando el
resangrado, que solo se presentó en uno de los embolizados, mientras que se
presentó en 9 (50%) de los tratados conservadoramente. Los pacientes con GCS de 6 tuvieron una mejor supervivencia con el tratamiento endovascular
que los pacientes con GCS de 4 ó 5.
Estos resultados serían los
esperados, ya que la embolización lo que pretende es la exclusión del aneurisma y evitar el resangrado, hecho que ha demostrado ser efectivo en
múltiples trabajos y se confirma en éste. Evidentemente, el hecho de
excluir el aneurisma permite hacer un tratamiento más enérgico del
vasoespasmo, la hidrocefalia, la hipertensión endocraneana, etc, lo que ha
supuesto un gran avance, pero estos resultados, ponen de manifiesto
nuestra ignorancia sobre la fisiopatología del vasoespasmo y los múltiples
epifenómenos y lesiones (centrales y sistémicas) que suceden en los
pacientes que ingresan en coma después de una HSA y por consiguiente
repercute en una dificultad en el tratamiento de esta patología, indicando
que en la actualidad no disponemos de un tratamiento eficaz para todo este
complejo síndrome (en los pacientes de este trabajo emplearon control de
la presión arterial y de la presión de perfusión cerebral, ventilación
mecánica, monitorización de la PIC, drenaje ventricular o lumbar, bolus de
300 ml IV de manitol, hipotermia y “triple H” -hipertensión, hipervolemia,
hemodilución-). Parece claro que se debe seguir investigando para mejorar
los resultados de estos pacientes.
En el trabajo de van
Loon J, et al. [3], estudian 11 pacientes consecutivos en 12 meses, que
fueron tratados mediante embolización con coils GDC (Guglielmi detachable
coils), drenaje ventricular si dilatación ventricular o drenaje lumbar,
nimodipino, sedación, manitol o barbitúricos, control de la presión
arterial y de la presión de perfusión cerebral y tratamiento agresivo del
vasoespasmo con la “triple H”. No encontraron muertes o complicaciones
directamente relacionadas con el procedimiento, dos (18,2%) pacientes
fallecieron a consecuencia de una PIC incontrolada, 4 (36,4%) pacientes
tuvieron un buen resultado, 2 moderada incapacidad y 3 incapacidad
grave. Dos pacientes resangraron después de la embolización, uno a
los 5 días y otro a los 2 meses.
Según los resultados de
este trabajo con una mortalidad de un 18% y la comparación que hace entre
las series quirúrgicas (que tienen una mortalidad entre 38% y 85%) y las
series endovasculares (que tienen una mortalidad entre 18% y 66%) sugieren
que el tratamiento endovascular es la mejor opción para estos pacientes,
en la misma línea que lo demostrado en el estudio ISAT [1].
Aunque existe una discrepancia en
los resultados de estos dos estudios [2,3], al compararlos con los
trabajos quirúrgicos, se objetiva que tienen una morbimortalidad menor a
la quirúrgica y según Inamasu, et al. [2] hay una clara disminución de la
mortalidad con el tratamiento endovascular al compararlo con el
tratamiento conservador al disminuir el resangrado. No obstante, persiste
un problema que incluye aspectos éticos y económicos, dadas las importantes
incapacidades de muchos de los supervivientes. Debido a que algunos
pacientes muestran una importante mejoría, el problema recae en determinar
cuales son los pacientes que pueden beneficiarse de este tratamiento. Como
hasta el momento no tenemos la herramienta que permita predecir qué
pacientes van a tener una buena recuperación, es difícil denegar la
oportunidad de recibir un tratamiento agresivo a todos los pacientes.
Como dato relevante del trabajo de
van Loon J, et al. [3], solo 3 pacientes tenían una HSA con grado III
(presencia de un coagulo o una gruesa capa de sangre en cisternas de la
base) y 8 tenían un grado IV (hemorragia intracerebral o intraventricular)
en la escala de Fisher [4] y en el 45% de los casos se identificaron
infartos cerebrales atribuibles al vasoespasmo. Esto es importante porque
según el trabajo original de Fisher [4] la mayor incidencia de vasoespasmo
se da en el grado III, mientras que en el grado IV no se presentó ningún
vasoespasmo ni clínico ni angiográfico, lo que sugiere que en este grupo
de pacientes (WFNS V) deben existir otros factores diferentes al
vasoespasmo que desconocemos y que explicarían que los tratamientos
administrados habitualmente para el vasoespasmo no mejoren a estos
pacientes.
Como conclusión, podemos decir que
el tratamiento endovascular ha mostrado ser razonablemente efectivo en su
objetivo de prevenir el resangrado evitando la mayor causa de muerte y que
es una parte de este problema, hasta cierto punto, “solucionada”. Que el
tratamiento enérgico para el control de la PIC y el vasoespasmo pueden
ser unas de las causas de que algunos pacientes muestren una importante
mejoría. Pero que aún nos queda mucho camino por recorrer, ya que
desconocemos factores diferentes al resangrado, como es la fisiopatología
del vasoespasmo y otros factores que seguro están influyendo en el mal
resultado de muchos pacientes de este grupo y que como hemos expresado
anteriormente nos conminan a seguir investigando para mejorar los
resultados de este grupo de pacientes. Y finalmente, debido a que no
disponemos en la actualidad de un predictor fehaciente que determine qué
pacientes tendrán una mala evolución es dificil, desde un punto de vista
ético, negarle la oportunidad de recibir un tratamiento agresivo a todos
los pacientes que comporta una cierta esperanza.
Bibliografía:
-
International
Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus
endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial
aneuysms: a randomised trial. Lancet 2002; 360:1267-74. [Resumen
Medline]
-
Inamasu J, Nakamura Y, Saito R, et al.
Endovascular treatment for Poorest-grade subarachnoid
hemorrhage in the acute stage: Has the outcome been improved?.
Neurosurgery 2002; 50:1199-1206. [Resumen
Medline]
-
Van Loon J,
Waerzeggers Y, Wilms G, et al. Early endovascular treatment of ruptured
cerebral aneurysms in patients in very poor neurological condition.
Neurosurgery 2002; 50: 457-465. [Resumen
Medline]
-
Fisher CM, Kistler JP,
Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage
visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 1980;
6:1-9. [Resumen
Medline]
Carlos Castaño Duque (Neuroradiología Intervencionista)
Luis Marruecos Sant (UCI)
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio
2003.
Artículos REMI relacionados:
- Tratamiento quirúrgico o endovascular de la hemorragia
subaracnoidea aneurismática. Ramón Díaz Alersi.
REMI 2002; 2 (10):
484.
- Tratamiento endovascular precoz en la HSA grado V: malos
resultados
Eduardo Palencia Herrejón.
REMI 2003; 3 (4):
593.
- Tratamiento endovascular precoz en la HSA grado V: buenos
resultados
Eduardo Palencia Herrejón.
REMI 2003; 3 (4):
594.
Palabras clave:
Hemorragia subaracnoidea, Aneurisma cerebral,
Tratamiento endovascular, Pronóstico.
Busque en REMI con Google:
Envía tu comentario para su
publicación |
