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Hemofiltración para
prevenir la toxicidad renal del contraste intravenoso
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Artículo original: Marenzi G, Marana I, Lauri G,
Assanelli E, Grazi M, Campodonico J, Trabattoni D, Fabbiocchi F, Montorsi
P, Bartorelli AL. The prevention of radiocontrast-agent-induced
nephropathy by hemofiltration. N Engl J Med 2003; 349: 1333-1340. [Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline]
Introducción: Cada vez son más los enfermos con
múltiples patologías que se someten a tratamientos agresivos, con un
riesgo elevado de complicaciones. La intervención coronaria percutánea (ICP)
es uno de dichos procedimientos, y requiere la administración de volúmenes
elevados de contraste intravenoso, con riesgo de toxicidad
renal por contraste. Este riesgo es muy elevado en pacientes con
disfunción renal previa, habiéndose señalado que los pacientes con
insuficiencia renal crónica que requieren diálisis tras la realización de
una ICP presentan una mortalidad hospitalaria tan alta como del 62%. Por
estos motivos se intenta encontrar un modo de reducir la toxicidad renal
del contraste. Se han ensayado para ello diversas medidas, como la
hidratación intravenosa, o la administración de fenoldopam o
acetilcisteína, con resultados prometedores pero no concluyentes (1-3). En un
estudio previo (4), la hemodiálisis profiláctica iniciada inmediatamente después de la ICP no resultó eficaz.
Resumen: Se incluyeron en el estudio 114
pacientes consecutivos con insuficiencia renal crónica (creatinina
plasmática superior a 2 mg/dL), que se encontraban en situación clínica
estable y que iban a ser sometidos a angiografía coronaria electiva, la
mayoría de las veces para realizar ICP. Se les asignó de manera aleatoria a recibir hemofiltración (intercambio de 1 L/hora, con balance neutro, realizado en
UCI) o hidratación con suero salino isotónico (0,5-1 ml/kg/hora, administrado
en una unidad intermedia, grupo control). Ambos tratamientos se iniciaron
de 4 a 8 horas antes de la angiografía y se continuaron de 18 a 24 horas después
de la misma. No hubo diferencias en las características basales de los
pacientes asignados a los dos grupos del estudio. Presentaron deterioro
de la función renal (aumento en la creatinina sérica de más del 25% con
respecto al valor basal) el 5% de los tratados con hemofiltración y el 50%
de los tratados con hidratación (p < 0,001). Requirieron depuración
extrarrenal el 25% de los tratados con hidratación y el 3% de los tratados
con hemofiltración. Los eventos adversos durante la estancia hospitalaria
fueron más frecuentes en el grupo control (52% vs. 9%, p < 0,001). La
mortalidad hospitalaria fue mayor en el grupo control (14% vs. 2%, p =
0,02), así como la mortalidad al año (30% vs. 10%; p = 0,01).
Comentario: Las diferencias encontradas son demasiado grandes e inesperadas como para
resultar creíbles. Se diría que 24 horas de hemofiltración profiláctica no solo suponen una
medida extremadamente eficaz para prevenir la insuficiencia renal (NNT 2), sino que además
reducen la mortalidad hospitalaria (NNT 8) y a largo plazo (NNT 5) de los enfermos con insuficiencia
renal crónica y cardiopatía isquémica sometidos a angiografía coronaria
electiva. Las deficiencias metodológicas del estudio son graves e
impropias de una revista de prestigio, cuyo editorial acompañante rehuye
cualquier crítica hacia el mismo. El estudio no fue ciego, no se explica
el proceso de selección de los pacientes, no se definen los objetivos del
estudio, el tratamiento recibido difirió de manera sistemática entre los
dos grupos (uno fue tratado en la UCI y recibió heparina, el otro en una
unidad intermedia y no se explica el tratamiento antitrombótico que
recibió), el grupo control recibió "deshidratación" más que hidratación,
no se dice en qué momento de la evolución se estudia la función renal de
los enfermos, se utiliza una medida de función renal (los niveles
plasmáticos de creatinina) que se altera como resultado de la
hemofiltración, siendo por tanto inválida para evaluar la función renal.
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre 2003.
Enlaces
-
Sheinbaum R, Ignacio C, Safi HJ, Estrera A.
Contemporary strategies to preserve renal function during cardiac and
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Vogt B, Ferrari P, Schonholzer C, Marti HP, Mohaupt M,
Wiederkehr M, Cereghetti C, Serra A, Huynh-Do U, Uehlinger D, Frey FJ.
Prophylactic hemodialysis after radiocontrast media in patients with renal
insufficiency is potentially harmful. Am J Med 2001; 111: 692-698. [Resumen]
Palabras clave:
Toxicidad renal por contraste, Insuficiencia renal crónica,
Intervención coronaria percutánea,
Hemofiltración, Profilaxis.
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