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Predicción del fracaso terapéutico en la
neumonía adquirida en la comunidad
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Artículo original:
Rosón B, Carratalá J, Fernández-Sabe N, Tubau F, Manresa F, Gudiol F.
Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients
with community-adquired pneumoniae. Arch Intern Med 2004; 164: 502-508.
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Introducción: La mortalidad de la
neumonía adquirida en la comunidad que requiere hospitalización sigue
siendo elevada (10-20%). Además, un 15%-50% de los supervivientes
presentarán complicaciones graves. La refractariedad al tratamiento
durante las primeras 48-72 horas es un factor de mal pronóstico
previamente establecido. En el presente estudio se analizan los factores
asociados con la ausencia de respuesta precoz al tratamiento.
Resumen: Se trata de un estudio
prospectivo observacional en el que se incluyeron 1.383 pacientes inmunocompetentes afectos de una neumonía adquirida en la comunidad, que
requirieron hospitalización. El fracaso precoz del tratamiento se definió
como la ausencia de mejoría o empeoramiento clínico y/o radiológico a las
48-72 horas del ingreso en el hospital, requiriendo cambios en el
tratamiento o procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos. En 238
pacientes (18%) persistía la fiebre a las 48-72 horas del ingreso, pero
únicamente en 81 pacientes (6%) fue preciso realizar cambios terapéuticos.
Diecinueve pacientes requirieron ventilación mecánica. Las causas
principales de fracaso terapéutico precoz fueron: neumonía progresiva
(n=54), empiema pleural (n=18), ausencia de respuesta (n=13), y shock
séptico (n=9). El diagnóstico etiológico se consiguió en el 48% de los
respondedores y en el 68% de los fracasos. Los gérmenes más comúnmente
implicados fueron el neumococo (23% en respondedores y 22% en los
fracasos) y la Legionella (6% y 21% respectivamente). Los predictores
independientes de fracaso terapéutico precoz fueron: edad mayor de 65 años
(OR=0,35), neumonía multilobar
(OR=1,81), "Pneumonia Severity Index" mayor de 90 (OR=2,75), neumonía por
Legionella (OR=2,71), neumonía por gramnegativos (OR=4,34) y
antibioterapia incorrecta (OR=2,51). Los casos refractarios presentaron
una tasa mayor de complicaciones (58% frente a 24%) y de mortalidad a los
30 días de hospitalización (27% frente a 4%), p < 0,01 en ambos casos.
Comentario: Se trata de un estudio
amplio pero que incluye un número reducido de pacientes graves. Los
predictores no difieren de los encontrados en estudios similares, aunque
llama la atención que la edad superior a 65 años se asoció con un menor riesgo
de fracaso terapéutico precoz, suceso que no explican los autores. La
bacteriemia tampoco fue un predictor de fracaso terapéutico. Los hallazgos
más relevantes del estudio fueron: 1. La frecuencia de fracaso
terapéutico precoz fue baja. 2. La antibioterapia incorrecta tuvo un
impacto pequeño y es fácilmente prevenible si se siguen las guías estandar,
ya que la mayoría de los casos con germen no cubierto fueron neumonías por
Legionella. 3. El empiema tuvo una frecuencia elevada en los fracasos y se
debió en casi todos los casos al neumococo. 4. La resistencia a los
antibióticos tuvo una frecuencia baja y no fue un predictor de fracaso
terapéutico precoz. 5. La falta de respuesta inicial estaría más
relacionada con una respuesta inmunitaria inapropiada del huésped que con
el tratamiento.
Alvaro Castellanos Ortega
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Junio 2004.
Enlaces:
-
Arancibia F, Ewig S, Martinez JA, Ruiz M, Bauer T,
Marcos MA, Mensa J, Torres A. Antimicrobial treatment failures in
patients with community-acquired pneumonia: causes and prognostic
implications. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 154-160. [Resumen
Medline] [Texto
completo]
-
Saldias Penafiel F, O'Brien Solar A, Gederlini
Gollerino A, Farias Gontupil G, Diaz Fuenzalida A. Community-acquired
pneumonia requiring hospitalization in immuno-competent elderly patients:
clinical features, prognostic factors and treatment. Arch Bronconeumol
2003; 39: 333-340. [Resumen
Medline] [Texto
completo]
Recomendaciones de sociedades científicas sobre
tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad
-
Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr TM, Musher DM, Fine MJ.
Practice guidelines for the management of
community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect
Dis 2000;
31: 347-382.
[HTML] [PDF
286 K]
-
Mandell LA,
Bartlett JG, Dowell SF, File TM, Musher DM, Whitney C. Update of Practice
Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in
Immunocompetent Adults. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405-1433. [HTML] [PDF
267 K]
-
Niederman MS, Mandell
LA, Anzueto A, Bass
JB,
Broughton WA, Campbell GD, Dean
N, File T,
Fine MJ, Gross PA, Martinez
F, Marrie TJ,
Plouffe JF, Ramirez J, Sarosi
GA, Torres A,
Wilson R, Yu VL. American Thoracic
Society.
Guidelines for the management of adults
with community-acquired pneumonia.
Diagnosis, assessment of severity,
antimicrobial therapy, and
prevention.
Am J Respir Crit Care Med
2001;
163: 1730-1754.
[Texto
completo HTML] [PDF
25 pág 186 K]
Palabras clave:
Neumonía adquirida en la comunidad, Predictores, Fracaso
terapéutico precoz, Mortalidad.
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