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Las visitas
en la UCI: ¿Es hora de cambiar?
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Comentarios: [Mª Teresa Hermana]
[Marcos Iraola] [Eugenio de Zayas
Alba]
Artículo
original: Velasco Bueno JM, Prieto de
Paula JF, Castillo Morales J, Merino Nogales N, Perea-Milla López E.
Organización de las visitas de familiares en las Unidades de Cuidados
Intensivos en España. Enferm Intensiva 2005; 16: 73-83. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El
acceso de los familiares y allegados al paciente debe establecerse con el
mayor respeto a los derechos del que es titular el paciente, sin
interferir con su asistencia directa. El estudio Euricus I realizado en el
año 1995, concluyó que el patrón habitual de visitas en España podía
calificarse de restrictivo y amparado por una escasa información sobre el
sistema seguido para su organización. En los últimos años se está
observando una progresiva tendencia a la liberalización de las visitas.
Resumen: Los
autores describen el patrón organizativo de las visitas en España después
de obtener, mediante cuestionario ofrecido en una página web, los datos de
98 UCI de distintos hospitales españoles entre el 2002 y 2003. Las UCI
participantes se reparten en 37 provincias distribuidas entre todas las
Comunidades Autónomas. El modelo organizativo se caracteriza por un número
de dos visitas al día (64,3%) de una duración de media hora (59,2%) cada
una. En un 52% solo se permite el acceso de dos familiares por visita,
mientras que en el 39% se permite la posibilidad de que se intercambien
con otros familiares el período de visita. Dos familiares pueden
permanecer juntos de forma simultánea con el paciente en un 65,3%. En
cuanto a la información dada a los familiares la realiza el médico
preferentemente solo (n = 77), una vez al día. Como complemento a la
información utilizan algún medio escrito (folletos) cerca de un 70%. Los
familiares deben colocarse bata para entrar en un 66,4%.
Comentario: Se
trata de un estudio observacional con una muestra muy amplia de las UCI de
nuestro país del que se perfila un patrón de visitas muy variable y
restrictivo. Desde que en los años 60, el servicio médico público de
Estados Unidos recomendó una política restrictiva de visitas desalentando
la implicación de la familia, ha relegado el papel de la misma al de mero
observador. Estas políticas se han mantenido sin consideración alguna
sobre si tienen éxito realmente o si los métodos de liberalización
pueden ser superiores. La sincronización de las visitas de la familia,
quienes deben visitar, y la duración de la visita continúa siendo
controvertida. Existe suficiente evidencia en favor de una mayor
implicación de la familia en los cuidados del paciente. Puede que haya
llegado el tiempo del cambio.
Referencias:
Ángel Alfredo Martínez Ques
Complexo Hospitalario de Ourense
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio
2005
Enlaces:
Palabras clave:
Visitas, Familiares, Cuidados Intensivos.
Comentario Mª Teresa
Hermana Tezanos
Celebro la corriente progresivamente más extendida de revisar el régimen
de visitas en las UCI para su ampliación. Nosotros, los intensivistas
pediátricos, hace ya tiempo que mayoritariamente cambiamos la política de
visitas restringidas por un régimen, abierto para los padres y restringido
para otros familiares autorizados por éstos. Y las ventajas de dicho
cambio se han mostrado evidentes.
Nosotros tenemos conciencia de estar actuando en el mejor sentido ético
para el paciente y sus familiares, cuyo lazo no solo no se rompe sino se
incrementa con la enfermedad, y no tenemos derecho a romperlo. Aminora la
disrupción total que para la vida familiar supone el ingreso en UCI, y a
la familia le permite participar en el cuidado del paciente, evitar la
frustración de sentir que en los momentos mas duros para su hijo de alguna
forma le "abandonan". El paciente no se siente "secuestrado". Se le
permite afrontar la situación con cierta normalidad, como una variante más
de su vida, aunque eso sí, difícil.
Y todo, en la mayoría de los casos, facilita el cuidado y permite una
mejor comunicación paciente-sanitario-familia, y de forma mucho más
evidente conforme avanzamos en la edad pediátrica, lo que lo haría más
similar al paciente adulto.
No obstante todo lo anterior, no es un tránsito fácil el cambio de la
política de visitas. Evidentemente es más cómodo trabajar sin
"observadores externos", sobre todo para las enfermeras, continuamente a
pie de cama, y al principio todo el mundo se resiste, incluso a realizar
las técnicas más sencillas delante de la familia. Pero con el tiempo esa
dificultad desaparece y salvo en situaciones extremas, la familia está
presente de forma continua. Ello ayuda a establecer una mejor relación,
confían porque ven los cuidados y desde luego a la familia le lleva
a valorar mucho más el trabajo de enfermería y agradecerlo.
Por supuesto que no ha redundado en mayor número de infecciones, y los
conflictos habidos con la familia no han sido más o mayores de los que
teníamos con el antiguo régimen.
Por todo ello, creo que debemos animar a las UCIs de adultos a ese cambio,
indudablemente positivo.
Mª Teresa Hermana Tezanos
UCIP Hospital de Cruces, Bilbao.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio
2005
Comentario Marcos Iraola Ferrer
Nuevamente en esta revista se debate sobre
las visitas en las UCI y me gustaría compartir con ustedes la organización
de las mismas en nuestra unidad. La UCI del Hospital Universitario “Dr.
Gustavo Aldereguía Lima” es una unidad cerrada y polivalente que cuenta
con 8 camas que representan el 1% del total de camas del hospital e
ingresó 485 pacientes en el año 2004. Las visitas a pacientes tienen las
siguientes características: la comunicación por personal médico se realiza
tres veces al día (07:00 h, 13:30 h y a las 19:00 h), cuenta con un
despacho específico de información a familiares y no reciben información
escrita sobre el funcionamiento de la unidad. La visita de los familiares
se realiza a través de un cristal una vez al día y con restricción de
horario (treinta minutos) pero sin restricción en el número de visitantes.
Un familiar puede acompañar a su enfermo en horarios limitados (de las
14:00 h a las 19:00 h y de las 20:00 h a las 06:00 h) y para ello el
enfermo debe reunir algunas características, siendo las dos más
importantes no tener alteración de la conciencia y no estar recibiendo
asistencia ventilatoria, situaciones que limitan la presencia del familiar
al lado del enfermo y a éste se le impone además la utilización de bata.
Este es el esquema de trabajo que había sido tradicionalmente utilizado y
que ha venido cambiando en el último año. Un estudio realizado en nuestra
UCI reveló que los pacientes reclaman tener a un familiar a su lado y el
familiar ansía estar al lado de su paciente, en un porcentaje elevado todo
el tiempo; sin embargo, el personal sanitario no lo cree necesario. De
forma similar sucede con la participación del familiar en los cuidados del
paciente o la permanencia del familiar al lado del enfermo con alteración
del estado de conciencia o necesidad de ventilación mecánica. En otras
palabras, nuestras restricciones son opuestas a las opiniones de pacientes
y familiares. De esta forma no se le reconoce a la familia su papel como
agente de cuidados o sus posibilidades son muy limitadas con la actual
organización de las visitas (duración, períodos, etc.).
Institucionalmente, no se considera a la familia como objeto/sujeto de
cuidado al no existir protocolos de atención a la familia, con visitas tan
restringidas. A esto se agrega el diseño arquitectónico basado aún en las
ideas de los años 60 y 70 (pasillos perimetrales de visitas), o una
actitud en la que la presencia del familiar es aún considerada como un
estorbo, como ya comentara el Prof. Abizanda Campos en esta misma revista.
La noche que le pedía al Dr. Eduardo
Palencia evaluara la posibilidad de un comentario sobre algo que había
escrito sobre el tema estábamos en una donación de órganos, era un
paciente que había sufrido un accidente automovilístico y que
diagnosticada la muerte encefálica se procedió a obtener el consentimiento
familiar para la donación. Después de aceptar y haber comenzado la
extracción la hija le expresó a nuestra psicóloga “qué lastima, no pude
estar al lado de mi padre cuando estaba vivo”, haciendo referencia a los
tres días que estuvo hospitalizado en la UCI, a pesar de haber estado en
coma y con soporte ventilatorio desde su admisión. Ante esta experiencia
personal junto a las reflexiones que se habían hecho en esta revista y las
que se hacen ahora me hacen preguntar ¿Por qué no cambiamos?
Enlaces:
Palencia E. ¿Son competentes para la toma de decisiones los pacientes
graves?. [REMI
2001; 1 (7): 158]
Palencia E. ¿Son competentes los familiares de los pacientes críticos
para la toma de decisiones?. [REMI
2002; 2 (1): 296]
Abizanda R. Sobre la participación de los pacientes críticos en la toma
de decisiones asistenciales. [REMI 2002; 2 (1): E9]
Forés G. Al otro lado de la puerta. [REMI
2002; 2 (12): S1]
Velasco JM. A ambos lados de la puerta. [REMI
2002; 2 (12): S2]
Olaechea P. Normas de visita a familiares de UCI. ¿Debemos disminuir las
restricciones?. [REMI
2003; 3 (2): 549]
Velasco JM. Visita de familiares en UCI: ¿cambio de normas o de cultura?
(editorial). [REMI
2003; 3 (2): E26
García A. ¿Cómo ven la UCI los
familiares de nuestros pacientes?. [REMI
2004; 4 (7): 762]
Fonseca M, Iraola MD, Rodríguez B, Vital ME. Visitas en la Unidad de
Cuidados Intensivos. ¿Qué piensan los pacientes, los familiares y los
profesionales?. Revista Electrónica Clínic@s de Medicina Crítica 2004;
2(2).
Marcos Iraola Ferrer
Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos,
Cuba.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio
2005
Comentario Eugenio de Zayas Alba
El término cambiar presupone reemplazar, transformar, modificar, etc.
Resultados negativos o positivos conforman el resultado de estas acciones,
y muchas veces el temor de no emprenderlas redunda en la pérdida de una
valiosa experiencia.
Comienzo esta reflexión a propósito del articulo del Dr. Martinez Ques,
que deja claro la importancia en términos éticos de las visitas a los
pacientes críticos y abandona valientemente las decisiones unilaterales
del personal asistente en el empeño de "esquivar" o limitar lo que por
derecho propio le pertenece al enfermo.
Interesante resulta la experiencia de la Dra. Maria Teresa Hermana en la
UCI pediátrica, que enfatiza en resultados halagadores la importancia del
tema y aboga por el cambio inmediato hacia la participación familiar.
A título personal quisiera acotar algunas consideraciones teniendo en
cuenta los años que han transcurrido desde la política estadounidense de
restricción a la participación familiar en nuestras unidades, el lugar
receptor y observador que le correspondía a los dolientes hasta la visión
europea actual que ahora discutimos.
Inicialmente, la tendencia del médico "todo poderoso y conocedor" de
decidir, actuar o limitar procedimientos, terapéutica médica o técnicas
invasivas sin tomar en cuenta el nivel de competencia del enfermo y la
aprobación familiar. El paciente se mueve en un entorno monitorizado,
alerta de alarmas y apoyo de infusiones parenterales, dejando correr su
suerte sin participación al menos en definirla él mismo o su familiar.
Inadmisible, pero trabajar sin el juez externo y
abanderados del conocimiento siempre de lo necesario en el momento y hora
justa lo defendimos durante años, la comodidad de solo opinar superó el
sentimiento humano de consentir e informar, nunca abrimos la puerta de la
unidad para en relación terapeuta-familiar establecer puntos de discusión
y consenso, el familiar solo veía el lado externo de esa puerta, el viejo
paradigma de esperar el resultado de los que otros decidieron y ser
solamente receptor de desagradables noticias.
La diversidad de condiciones de nuestros pacientes desde inconscientes
hasta comunicativos partió en dos grandes corrientes la opinión acerca del
acompañante, surgían preguntas: ¿Quién?, ¿Cuántos?, ¿Durante cuánto
tiempo?, ¿Quién los clasifica?, ¿Son realmente necesarios?, ¿Aumentará el
riesgo de infecciones?. Increíble, veíamos solo lo
desfavorable y seguía siendo el enfermo el último en analizar, nuestro
papel se invertía de la minusvalía del enfermo y sus necesidades a
supuestas desventajas para nosotros mismos, defendíamos falsos criterios
epidemiológicos y administrativos. No queríamos mostrar el lado interno de
nuestra puerta.
En esta etapa la resistencia al cambio predominaba, sentíamos que nos
"robaban" el protagonismo, que "extraños" violaban nuestro espacio, pero
el beneficio se inclinaba al enfermo y poco a poco, aunque en muchos de
los casos no se podía apoyar emocionalmente por su condición clínica, se
ganaba en un escenario de comunicación y confianza hacia el personal
médico y de enfermería.
Hasta entonces el sistema de acompañantes ofrecía algunas ventajas:
mejoría de la relación afectiva, comprensión de los factores
sociofamiliares del enfermo, estabilidad emocional y brindar el suficiente
apoyo psicológico desde la "propia sangre", ya el "ojo del amo, engordaba
el caballo". Rompíamos entonces con viejos paradigmas que sostenían solo
desventajas como la provocación de cambios y modificaciones en el trabajo
médico y paramédico y sobre la razón de ser del personal en lograr el
mayor bienestar, humanismo y calidad.
Las corrientes actuales, marcan el camino y miran un horizonte diferente,
no solo a la permanencia del acompañante, sino a estimular las visitas en
UCI, me parece complementan lo que hemos comentado, abren totalmente
nuestras puertas sin dejar huellas de dudas y desconfianzas, las encuestas
a diferentes UCI españolas así lo delatan, solo debemos seguir el camino
que han marcado hacia el respeto y el derecho que justifica nuestro
trabajo, ¿No les parece que llevamos varios años defendiendo principios
bioéticos y derechos de nuestros enfermos?, ¿No será suficiente lo escrito
acerca de la experiencia profesional en este tema?, ¿Necesitaremos nuevas
discusiones para no sentirnos "amo y señor" de los pacientes críticos?.
Es hora de mostrar el "lado inteligente" de la puerta y rechazar el "lado
receptor no competente", dejemos entonces de comentar, dialogar o escribir
un derecho aclamado y solo entonces comprenderemos la necesidad de
cambiar.
Eugenio de Zayas Alba
Especialista de segundo grado en Medicina Intensiva y Emergencias
Vicedirector de Urgencias
Hospital Provincial MAD
Camagüey,
Cuba.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio
2005
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