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El SOFA
dinámico predice precozmente el riesgo de muerte en el paciente con sepsis
grave
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Artículo original:
Levy MM, Macias WL, Vincent JL, Russell JA, Silva E, Trzaskoma B, Williams
MD. Early changes in organ function predict eventual
survival in severe sepsis. Crit Care Med 2005; 33: 2194-2201. [Resumen]
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Introducción: El diagnóstico precoz y
el tratamiento rápido de la sepsis grave se asocian con una mejoría de la
función orgánica y pueden reducir la mortalidad [1]. Disponer de un modelo
predictivo basado en una evaluación dinámica de la función orgánica puede
ayudar a determinar cual es el momento más apropiado para iniciar un
tratamiento o una intervención de riesgo.
Resumen: Se trata de un estudio retrospectivo en el que se calculó la
puntuación diaria del SOFA [2] en una muestra de 1.036 pacientes con
criterios de sepsis grave formada por la combinación de los grupos control
de dos ensayos clínicos recientes [3, 4]. La mortalidad global a los 28 días
fue del 31%. Las puntuaciones de cada órgano se clasificaron como:
mejoría, sin cambios o empeoramiento con respecto a la puntuación basal,
que generalmente fue la obtenida durante las 24 horas previas al comienzo de
la infusión del placebo. Se efectuó un análisis de
regresión logística para averiguar el grado de correlación entre los cambios
en la función de cada órgano individual y la mortalidad a los 28 días. Las
puntuaciones dinámicas fueron más predictivas que las puntuaciones estáticas
basales (p =0,02). La supervivencia aumentó significativamente cuando hubo
mejoría durante el día siguiente a la obtención de la puntuación basal en la
función cardiovascular (p = 0,001), renal (p < 0,0001) y respiratoria (p =
0,0469). Las OR (IC 95%) fueron: 0,33 (0,18-0.59), 0,30 (0,17-0,52) y 0,56
(0,35-0,91) respectivamente. La evolución favorable de la función
cardiovascular durante las siguientes 48 horas se asoció con incrementos
adicionales de la supervivencia.
Comentario: El pronóstico de los
pacientes graves puede determinarse con un 80%-90% de exactitud a partir del
grado de alteración fisiológica observado durante el primer día de
tratamiento [5]. Los resultados de este estudio sugieren que el pronóstico
depende más de la respuesta al tratamiento que de la gravedad del proceso en
sí misma y que por lo tanto, la exactitud predictiva puede mejorarse
mediante la reevaluación frecuente de las diferentes funciones orgánicas,
especialmente la cardiovascular, la renal y la respiratoria. La ausencia de
mejoría durante el primer dia “postbasal”, aunque el paciente esté estable,
sería un predictor de muerte a los 28 días más exacto que los valores
estáticos del SOFA. Una de las limitaciones del estudio es que el intervalo
de tiempo para evaluar la evolución de la función orgánica no queda
claramente definido ya que al primer dia “postbasal” habría que sumarle el
tiempo que transcurrió en los ensayos hasta el inicio de la infusión de
placebo que puede alcanzar las 24 horas, lo que alargaría excesivamente el
periodo de toma de decisiones. El estudio aporta información interesante
para avanzar en la estratificación precoz del paciente séptico, pero el
modelo propuesto debería validarse prospectivamente en una muestra
independiente y compararse con otros índices pronósticos. Por ejemplo,
determinaciones seriadas del APACHE II durante las primeras 24 horas tras el
diagnóstico también podrían ser útiles.
Álvaro Castellanos Ortega
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre
2005.
Enlaces:
-
Rivers E,
Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E,
Tomlanovich M.
Early goal directed
therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med
2001; 345: 1368-1377. [Resumen]
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Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM,
Sprung CL, Colardyn F, Blecher S. Use of
the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in
intensive care units: Results of a multicenter, prospective study. Crit
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Crit Care Med 2003; 31: 718-728. [Resumen]
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Reig Valero R.
Curso de sepsis grave, capítulo 32. Valoración de la gravedad en la sepsis
grave. [REMI
2005; 5 (3): C32]
Palabras clave:
Sepsis, Disfunción orgánica, SOFA, Riesgo de muerte, Mortalidad.
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