Artículo original: Zandbergen EGJ, Hijdra A, Koelman JHTM, Hart AAM, Vos PE, Verbeek MM, De Hann RJ for the PROPAC Study Group. Prediction of poor outcome within the first three days of postanoxic coma. Neurology 2006; 66: 62-68. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Según lo publicado en la literatura, los pacientes que tras una parada cardiorrespiratoria reanimada (PCR) permanecen inconscientes tendrán escasa recuperación [1]. La ausencia de respuesta cortical precoz (N20) en los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) en la primera semana, ha demostrado tener valor predictivo positivo del 100%. Aún así, se desconoce el momento en que estos resultados pueden ser considerados como definitivos [2, 3]. También se está estudiando en la actualidad el valor adicional que algunos marcadores clínicos y bioquímicos de daño cerebral  postparada como la enolasa neuro-específica (ESN) pueden tener como predictores [4].

Resumen: Se trata de un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico. Se incluyeron todos los pacientes adultos en coma 24 horas después de la PCR. Se excluyeron los pacientes con muerte encefálica y aquellos con meses de expectativa de vida por su patología. Se recogieron variables clínicas, neurofisiológicas y bioquímicas a las 24, 48 y 72 horas de la parada (tabla I). El estudio fue diseñado para probar dos hipótesis: 1) La ausencia bilateral de N20 en los PESS a las 24 y 48 horas de la PCR predice un resultado desfavorable y es tan exacto como el realizado a las 72 horas. Para ello se calculó la proporción de falsos positivos (FP) y la razón de verosimilitud (“likelihood ratio”) para un resultado positivo (LR+). 2) En pacientes en los que N20 está presente en las primeras 72 horas se puede predecir un resultado desfavorable mediante variables clínicas, bioquímicas y EEG. Se calculó mediante el análisis univariante. "Resultado desfavorable" se definió como muerte de cualquier causa o persistencia del coma después de un mes. La edad media fue de 63 ± 14 (18-91) años. La principal causa de parada fue cardiológica (extrahospitalaria 85%). De 407 pacientes incluídos, 356 (87%) tuvieron un resultado desfavorable, falleciendo 349. Entre los 51 supervivientes que recuperaron la conciencia al mes, 34 tuvieron discapacidad grave y únicamente 10 fueron independientes al año. 301 pacientes de 305 en coma a las 72 horas de la PCR, tenían realizado al menos un estudio de PESS, y en 136 (45%) tuvieron ausencia bilateral de N20. Todos estos enfermos tuvieron resultados desfavorables (IC 95% FP: 0-3%; LR+ de 25). En los mismos 305 pacientes se determinó la enolasa neuro-específica (ESN) al menos una vez en 231, de los que 138 (60%) con niveles > 33µg/L, tuvieron los peores resultados (IC 95% FP: 0-3%; LR+ de 23). Los resultados del resto de parámetros estudiados fue inferior a los PESS y a la ESN, con una menor prevalencia de pruebas alteradas y una mayor frecuencia de FP.

Comentario: En un número sustancial de pacientes con coma postanoxia, se puede predecir con alta fiabilidad un resultado desfavorable, si los PESS realizados en las primeras 24 horas muestran una ausencia bilateral de N20. Los PESS resultaron ser el predictor más importante con valor predictivo del 100%, superando otros parámetros neurofisiológicos, bioquímicos y clínicos. La baja proporción de FP confirma los hallazgos encontrados previamente [3], y por tanto sus resultados según los investigadores son lo suficientemente concluyentes para su aplicación en la práctica clínica. Sin embargo, se debe realizar alguna consideración como el elevado número de pacientes con desenlace desfavorable (87%), mientras en otros estudios oscila entre 28-90%. Según los autores esta diferencia se explica por el tiempo de inclusión, mientras en la cohorte del estudio se incluyeron sólo pacientes en coma pasadas 24 horas de la PCR, otros grupos los incluyeron con menor período de inconsciencia por lo que el tamaño muestral será mayor. Además el tratamiento no fue homogéneo, sólo a algunos pacientes se les aplicó hipotermia (32º-34ºC) [2, 5]. Hasta ahora la exploración neurológica y el algoritmo de Levy [6] han sido la prueba fundamental a la hora de tomar decisiones sobre esta patología. Las nuevas pruebas neurofisiológicas y de laboratorio están demostrando un valor predictivo muy superior al examen clínico, aunque de momento todavía no podemos considerar a ninguna de ellas como prueba de referencia o “gold standard” para certificar el diagnóstico.