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Función suprarrenal y respuesta a
hidrocortisona en el shock séptico
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Artículo
original: Morel J, Venet C, Donati Y,
Charier D, Liotier J, Frere-Meunier D, Guyomarc´h S, Diconne E.
Adrenal axis function does not appear to be
associated with hemodynamic improvement in septic shock patients
systematically receiving glucocorticoid therapy. Intensive Care Med 2006;
32: 1184-1190. [Resumen]
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Introducción:
Mientras que la evidencia a favor del empleo de dosis bajas de esteroides en
el shock séptico es cada vez mayor, permanece abierta la cuestión sobre la
utilidad de la prueba de estimulación de ACTH en la selección de los
pacientes que se beneficiarían del tratamiento, especialmente desde que
fuera puesta en duda en el reciente metanálisis de Minneci [1].
Resumen: Se estudió
retrospectivamente a 52 pacientes con el diagnóstico de shock séptico y
necesidad de aminas ingresados en las unidades de cuidados intensivos de
tres hospitales franceses. A todos ellos se les realizó una prueba de
estimulación tras iniciar tratamiento vasopresor, mediante la administración
de 250 microgramos de ACTH. Se obtuvieron muestras de cortisol sérico basal,
así como a los 30 y 60 minutos de la estimulación. Inmediatamente después de
la última medición se inició tratamiento con hidrocortisona a dosis que
oscilaban entre 200 y 400 mg diarios. Tras el inicio del tratamiento
esteroideo, 29 de los 52 pacientes presentaron mejoría hemodinámica,
definida ésta como la reducción de la dosis de vasopresores hasta al menos
un 50% de la inicial a los tres días de tratamiento. Los pacientes con
criterios de insuficiencia suprarrenal relativa (independientemente de la
definición empleada, basada tanto en los niveles de cortisol basal como en
la respuesta a la estimulación) no presentaron mejor respuesta hemodinámica
respecto al grupo con prueba de ACTH normal. La presencia de mejoría
hemodinámica al tercer día se asoció con un aumento de la supervivencia a
los 28 días.
Comentario: Desde los
primeros trabajos de Annane se ha convertido en práctica habitual el
tratamiento esteroideo en los pacientes con shock séptico y necesidad de
vasopresores. La sospecha de que eran los pacientes con insuficiencia
suprarrenal relativa los únicos beneficiados con el tratamiento ha
generalizado la práctica de la prueba de ACTH, y la suspensión de la terapia
corticoidea en los pacientes con pruebas de función adrenal normales. Sin
embargo, en los últimos años, diversos estudios han sugerido que la acción
inmunomoduladora de los corticoides podría justificar el beneficio del
tratamiento esteroideo también en los pacientes sin insuficiencia
suprarrenal relativa. El trabajo de Morel, aunque retrospectivo y con pocos
pacientes, se suma a los ya publicados y a varios estudios en marcha que
sugieren emplear los parámetros de respuesta hemodinámica en lugar de la
prueba de ACTH como guía para el tratamiento. Mientras se publican los
resultados de los ensayos clínicos al respecto, parece justificado (y así se
recoge en las guías de
la Campaña
Sobrevivir a
la Sepsis)
mantener el tratamiento en todos los pacientes que presenten respuesta
hemodinámica al mismo, independientemente de los resultados de la prueba
[2].
Ana de Pablo Hermida
Hospital de Madrid, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre
2006.
Enlaces:
-
Minneci PC, Deans KJ, Banks SM,
Eichacker PQ, Natanson C. Meta-Analysis: The effect of steroids on
survival and shock during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med
2004; 141: 47-56. [Resumen
] [Artículos
relacionados] [PDF 426
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-
Palabras clave:
Shock séptico, Función suprarrenal,
Corticoides.
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