|
“Todo el mundo
piensa alguna vez en hacer las cosas mejor… tener buenas intenciones es
fácil, pero conseguir los resultados que deseamos es bastante
más complicado” [1].
La sepsis grave es
una entidad frecuente, con una incidencia de entre 50 y 100 nuevos casos
por 100.000 habitantes y año y una mortalidad del 30% [2].
En los últimos años se han producido suficientes avances científicos en el
tratamiento de la sepsis grave como para que se haya considerado posible
mejorar su pronóstico de manera significativa, y, de acuerdo a ello, se ha
trazado un objetivo muy preciso: reducir su mortalidad en un 25% en los
próximos cinco años [3].
El importante
grado de consenso que se ha conseguido a nivel internacional con la
campaña “Sobrevivir a la sepsis” (CSS) se ha traducido en la creación y
mantenimiento de unas guías de práctica clínica [4], y ahora entramos de
lleno en la tercera fase, que es la más importante: el desarrollo de
herramientas dirigidas a reducir la mortalidad de la sepsis grave y su
aplicación en nuestro lugar de trabajo (tabla I). Si en el capítulo 1 de
este curso decíamos que en España puede haber 12.000 muertes al año por
sepsis grave [2],
la puesta en práctica de este plan podría salvar en nuestro país 3.000
vidas al año.
|
Tabla I: Campaña sobrevivir
a la sepsis
|
| |
|
Fase I: Declaración de Barcelona, 2002 |
|
Fase II: Guías de práctica clínica, 2004 |
|
Fase III: Promover cambios en el proceso
asistencial: 2005-2009 |
“Implementar” los
avances científicos significa incorporarlos al proceso asistencial, lo que
requiere la adopción de una metodología de trabajo. El modelo que se ha
propuesto para aplicar los avances científicos en la sepsis grave a la
práctica diaria ha probado su eficacia en el mundo de la empresa, y se
basa en el esquema “PDSA” (Plan-Do-Study-Act) [1],
que en esencia es un proceso iterativo que pasa una y otra vez por las
siguientes fases:
Determinar qué cambios se quiere llevar a cabo
Planificar la estrategia de cambio
Llevar a cabo el plan
Evaluar los resultados
Cualquier plan de
mejora comienza con la identificación del
problema y la especificación de un objetivo, para cuya consecución se
propone la aplicación de una serie de medidas consideradas eficaces. Los
aspectos cuantitativos del plan de mejora son esenciales para conseguir
los objetivos: es necesario medir los resultados obtenidos y el grado de
cumplimiento de las medidas adoptadas para alcanzarlos. El error más
frecuente que dificulta la mejora asistencial es no comparar los
resultados existentes con los que se pretende alcanzar, y no medir el
grado de cumplimiento de las medidas que se han propuesto para llegar a
conseguir esos resultados: la ausencia de comparación desactiva el proceso
de cambio.
Pongamos un
ejemplo: el objetivo es reducir la mortalidad de nuestros pacientes con
sepsis grave y shock séptico en un 25%; para ello, debemos aplicar una
serie de medidas, de eficacia probada, que se consideran el “estándar”
asistencial (se deberían llevar a cabo en todos los casos), basadas en las
recientemente publicadas pautas de actuación para la sepsis grave y el
shock séptico [4], pero sospechamos que en nuestro hospital esto se
va a ver dificultado por distintos problemas: en los enfermos atendidos en
urgencias o en planta no siempre se diagnostica la sepsis grave con la
suficiente precocidad, lo que impide la aplicación de las medidas
terapéuticas cuando son más eficaces; la determinación de lactato en
sangre arterial, que queremos emplear para seleccionar los pacientes en
que iniciar una resucitación más agresiva no se pide de manera rutinaria,
y cuando se hace el resultado tarda bastante tiempo en llegar; la
enfermería suele pautar el tratamiento antibiótico a horas determinadas,
lo que en ocasiones retrasa bastante la primera dosis (a pesar de
que se han prescrito en el tratamiento médico a las 19:00 horas, pongamos
por caso, la enfermera pauta la primera dosis a las 24:00 horas), y hay
veces en que se olvida solicitar hemocultivos antes de iniciar el
tratamiento antibiótico si en ese momento no hay fiebre, incluso en
pacientes con sepsis grave.
Para confirmar
y cuantificar estos problemas, realizamos una revisión retrospectiva de las historias
clínicas de los enfermos que han ingresado en nuestra unidad en los
últimos dos meses con sepsis grave y shock séptico, a fin de
averiguar el retraso que sufre su detección, anotar qué número y
porcentaje se identifican en las dos primeras horas,
comprobar su procedencia (urgencias, planta,
UCI, quirófano, otros centros), si se les realizó determinación de lactato
y hemocultivos, el retraso sufrido por estas determinaciones, el tiempo
transcurrido desde la petición de lactato hasta la extracción de sangre y
la llegada del resultado de laboratorio, si los hemocultivos se realizaron
antes de iniciar el tratamiento antibiótico, el tiempo transcurrido desde
la orden de prescripción de los antibióticos hasta la administración de la
primera dosis, etc.
Se inicia un
ciclo de sesiones en distintos departamentos del hospital donde se explica
la problemática de la sepsis grave, el tratamiento actual y los objetivos
que se pretende conseguir; se programan reuniones, donde se discute con
los médicos y enfermeras de planta y de urgencias un programa de alerta
basado en la aparición de signos precoces, a partir de los cuales activar
el “código de sepsis grave”, lo que incluye el aviso al
intensivista, el comienzo de la fluidoterapia y la realización inmediata
de una batería analítica que incluye la determinación de lactato y la toma
de hemocultivos; se habla con el personal de laboratorio para que
gestionen la determinación de lactato como una muestra urgente y
prioritaria; se discute con la enfermería la importancia del inicio precoz
del tratamiento antibiótico, la comprobación previa de que se han obtenido
al menos dos hemocultivos y la disponibilidad inmediata de los
antibióticos de uso más habitual. Se decide poner carteles recordatorios
de la necesidad de obtener hemocultivos en la farmacia de la Unidad, junto
a los estantes donde se encuentran los antibióticos, y se discute con el
laboratorio de urgencias la conveniencia de modificar los volantes de
petición para incluir el “perfil del enfermo con sepsis grave”,
que, una vez solicitado, incluya de manera rutinaria la determinación de
lactato urgente, a realizar y enviar en el mismo momento que la gasometría
arterial. Mientras se decide y resuelve esta última cuestión, se incluye
la petición de lactato en la bolsa con tubos de analítica de ingreso en
urgencias y en UCI, para evitar olvidos.
En los días
siguientes a la implantación de estas medidas se discute con todo el
personal implicado las dificultades encontradas y los cambios necesarios
para corregir errores y mejorar la funcionalidad de las mismas;
transcurridos quince días se realiza una nueva revisión de las historias
clínicas para comprobar los cambios que se han producido con las medidas
tomadas, analizar las razones que puedan haber impedido un mayor grado de
cumplimiento y buscar posibles soluciones, y así sucesivamente.
En todo este
proceso, del que aquí solo hemos hecho un esbozo muy básico, el factor
humano y la organización asistencial son fundamentales. Ninguna medida
terapéutica puede por sí sola mejorar la mortalidad de una enfermedad; son
las personas las que lo consiguen, disponiendo de unos medios adecuados y
trabajando con ellos de un modo determinado, teniendo en cuenta tres
aspectos fundamentales:
-
Los protocolos de actuación deben incluir no solo la aplicación
de las medidas terapéuticas consideradas eficaces, sino también los
aspectos prácticos que las hagan lo más efectivas posible; estas
cuestiones de procedimiento se deben introducir en cada centro, pues en
muchas ocasiones no son trasladables a otros ámbitos asistenciales.
Para conseguir la máxima efectividad es fundamental considerar al
enfermo con sepsis grave como sujeto de un proceso asistencial continuo,
desde el momento en que se inicia la atención médica hasta que la
enfermedad se resuelve; esto requiere un elevado grado de colaboración
entre los distintos servicios médicos implicados, principalmente los de
urgencias y cuidados intensivos, que deben trabajar conjuntamente
con los mismos protocolos de actuación, y el soporte de los laboratorios
de bioquímica y microbiología y otros servicios centrales.
Las medidas terapéuticas individuales forman parte de un conjunto más
amplio de actuaciones, generales y específicas, cuya aplicación
sinérgica es fundamental para conseguir el mayor beneficio clínico.
Se ha señalado que
la mayor oportunidad de mejorar el pronóstico de nuestros pacientes en los
próximos 25 años no va a venir probablemente del descubrimiento de nuevas
terapias, sino del uso más efectivo de las ya existentes [5]. Enfermedades
tan complejas como la sepsis grave requieren la adopción de un conjunto de
actuaciones y tratamientos muy heterogéneos, cada uno de los cuales será
poco útil de forma aislada, si no se integra en un proceso terapéutico
global, que atienda las distintas facetas de la enfermedad: lo que se gana
con un tratamiento antibiótico adecuado se puede perder si luego no se
ventila al enfermo correctamente, la utilidad de la proteína C activada
puede disminuir si el tratamiento se demora de forma injustificada 24 o 48
horas, el empleo de corticoides para mejorar la situación hemodinámica en
el shock séptico puede favorecer la aparición de hemorragia digestiva si
no se asocia tratamiento con protectores gástricos, o un exceso de
sedación puede prolongar la duración de la ventilación mecánica y
favorecer la aparición de neumonía nosocomial y de alteraciones
neuromusculares persistentes, limitando la utilidad de las otras medidas.
|
2. "Sepsis
bundles", o paquetes de medidas |
En Estados Unidos
la 3ª fase de la campaña ha arrancado con la colaboración entre la CSS y
el IHI (“Institute for Healthcare
Improvement”), organización que promueve cambios en las estructuras y
los procesos sanitarios basados en la evidencia científica a fin de
conseguir una mejora en los resultados [Enlace].
Esta organización ha ensayado con éxito una estrategia y metodología de
cambio, el desarrollo de “bundles”, o paquetes de medidas
concretas, cuyo cumplimiento es fácil de comprobar y sus efectos fáciles
de medir. Cada paquete de medidas consta de elementos individuales que se
consideran de eficacia demostrada y que son aceptados mayoritariamente,
por contar con suficiente respaldo científico (son por tanto considerados
“estándar”); si estos elementos se aplican de manera sistemática y
conjuntamente con otros igualmente eficaces, se deben traducir en unos
resultados positivos; el efecto beneficioso del conjunto se considera
superior al efecto de las medidas individuales, porque todas juntas actúan
sinérgicamente en beneficio del enfermo. Este concepto es fundamental en
situaciones complejas como la sepsis grave, en que el resultado final
depende de aspectos tan dispares como la resucitación inicial, el
tratamiento antibiótico, las medidas de soporte, los tratamientos
adyuvantes o la prevención de complicaciones. La principal ventaja de los
paquetes de medidas es que tanto su cumplimiento como su efecto se pueden
medir fácilmente y a corto plazo a nivel de cada centro, que puede
así detectar y cuantificar los aspectos susceptibles de mejora, y también a
nivel nacional o supranacional, lo que permite compartir experiencias y
comparar resultados. La última versión de las “sepsis bundles” ha
sido publicada en la web del IHI en febrero de 2005, y en estos momentos
es considerada definitiva por sus autores [Enlace].
Siguiendo con
nuestro ejemplo: se decidió la implantación de dos paquetes de medidas,
uno para llevar a cabo en las seis primeras horas de evolución de los
pacientes con sepsis grave (medidas para la resucitación) y otro para las
primeras 24 horas (medidas terapéuticas de instauración precoz), con
algunas modificaciones respecto al modelo propuesto por el IHI. En los dos
meses anteriores a iniciarse su implantación, las medidas A, B y C se
realizaban en el 12%, 26% y 34% de los casos, respectivamente, y la
mortalidad hospitalaria de los enfermos con sepsis grave ingresados en UCI
fue del 54%; dos meses después de la implantación de los paquetes de
medidas, la A, B y C se realizaban en el 42%, 74% y 68%, respectivamente,
y en este periodo de tiempo la mortalidad de la sepsis grave descendió
hasta el 44%.
Animados por
los resultados, decidimos modificar algunos aspectos del plan anterior,
para intentar aumentar el grado de cumplimiento de las medidas A, B y C, y
diseñamos un gráfico [5] en el que recogeríamos la
evolución temporal del grado de cumplimiento de cada medida y los
resultados obtenidos.
Los paquetes de
medidas diseñados por la CSS y el IHI constituyen una propuesta de mejora,
basada en los conocimientos actuales, que pretende maximizar la
efectividad del tratamiento de la sepsis grave, y se enmarca en un
esfuerzo conjunto internacional por reducir su mortalidad. Son el
resultado de un trabajo diseñado cuidadosamente por expertos en la
materia, siguiendo una metodología rigurosa y teniendo en cuenta tanto los
aspectos científicos como los organizativos. Sin embargo, se plantea la
duda de si se deben adoptar en bloque y sin modificación todas las medidas
propuestas por la CSS y el IHI, que se han creado pensando en un entorno
asistencial distinto del nuestro, y cuyo desarrollo no ha contado con un
nivel de participación tan alto como el que tuvieron las guías de práctica
clínica.
En su formulación
actual presentan algunos inconvenientes que pueden limitar su aplicación:
se propone como estándar una técnica, la monitorización de la saturación
venosa central de oxígeno, que no cuenta con suficiente soporte
científico, y que no tiene ninguna implantación en nuestro entorno;
considerar esta medida como estándar puede hacer que muchos centros
renuncien a participar en el proyecto. En
cambio, respecto a otras medidas como son la indicación de proteína C
activada o el uso de corticoides, no se concretan las recomendaciones que
sí dieron las guías de práctica clínica, por lo que se deben especificar a
nivel local; la falta de definición de normas claras para el uso de
proteína C activada e hidrocortisona supone en la práctica un retroceso
innecesario.
Finalmente, algunas de las medidas propuestas, como el uso de
corticoides o el control estricto de las glucemias, aunque ampliamente
aceptadas, no cuentan con un respaldo científico inequívoco, y se están
llevando a cabo en la actualidad ensayos clínicos que pueden modificar su
aplicación en el futuro. Sin embargo, esto no supone una limitación, pues
la práctica clínica no se puede basar únicamente en evidencias definitivas
e irrefutables, ni los enfermos admiten una actitud escéptica y
contemplativa ante su enfermedad.
Por los anteriores
motivos, probablemente las “sepsis bundles” no son en su versión
actual aplicables en nuestro país sin algunas modificaciones, pero son una
herramienta de gran calidad que no hay que desperdiciar. Se pueden llevar
a cabo reuniones a nivel local, donde se consensúe la adopción de estos
paquetes o por el contrario se decida la adopción de otros, con las
modificaciones que se consideren oportunas. Los paquetes de medidas
alternativos que se pudieran crear deberían estar sujetos a una
metodología de trabajo similar a la propuesta por la CSS y el IHI: definir
paquetes concretos de medidas, planificar en cada centro la manera de
aplicarlos, comprobar su cumplimiento, medir los resultados que siguen a
su implantación, reevaluar su idoneidad y proponer mejoras que los hagan
más efectivos [6]. Los
paquetes de medidas juegan así un papel fundamental en el proceso de
cambio del tratamiento de los pacientes con sepsis grave (tabla II).
|
Tabla II:
Proceso de cambio para la
sepsis grave
|
| |
| Objetivo: Disminuir
la mortalidad de la sepsis grave en un 25% |
| Medios: Medidas
diagnósticas y terapéuticas eficaces (guías de práctica clínica basadas en
la evidencia) |
| Herramientas: Diseño
de paquetes de medidas ("sepsis bundles") |
| Aplicación local: |
|
Ámbito principal: urgencias y cuidados
intensivos
Diagnóstico precoz: “código de sepsis grave”
Desarrollo de un protocolo de actuación,
basado en los paquetes de medidas
Proceso de mejora: esquema “PDSA”
|
|
Control del cambio: |
- Proceso asistencial:
Porcentaje de diagnósticos precoces (conseguir detectar todos los casos
de sepsis grave en las dos primeras horas)
Porcentaje de cumplimiento de los paquetes de medidas (conseguir un
cumplimiento del 100% de cada uno de sus elementos)
- Resultado:
Mortalidad hospitalaria: conseguir una reducción del 25%
|
El elemento
fundamental en el manejo de la sepsis grave y el shock séptico es la
rapidez en la instauración de las medidas terapéuticas, lo que requiere
previamente su detección precoz, para lo que cada centro debe desarrollar
las herramientas necesarias; probablemente la más práctica sea el diseño
de un “código de sepsis grave”, que active una respuesta organizada ante
la aparición de determinadas señales (signos, síntomas y exploraciones
complementarias) de alarma, allá
donde se produzcan. El empleo de definiciones precisas es fundamental para llevar a cabo los controles cuantitativos
del plan de mejora; en la tabla III se proponen algunas.
|
Tabla III:
Clasificación y definiciones operativos
en la sepsis
|
| |
|
Sepsis (SRIS de causa infecciosa) |
Sepsis grave:
(sepsis con uno cualquiera de los tres siguientes):
Disfunción aguda de uno o más órganos
Hipoperfusión (hiperlactacidemia)
Hipotensión (transitoria o persistente) |
Sepsis grave "de alto
riesgo": (sepsis grave con uno cualquiera de los dos siguientes):
Disfunción aguda de dos o más órganos
APACHE-II superior a 24 puntos en las 24 horas previas |
| Shock séptico:
Hipotensión refractaria a fluidoterapia, con necesidad de vasopresores |
|
Definiciones:
-
Hipotensión:
presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg o presión arterial media
inferior a 70 mm Hg, o disminución de la presión arterial sistólica en 40
mm Hg con respecto a la basal
-
Hipoperfusión:
elevación de los niveles de lactato en sangre arterial por encima del
límite superior de lo normal (2 a 2,5 mmol/L en distintos
laboratorios); sin embargo, el límite para iniciar la resucitación por
objetivos hemodinámicos es 4 mmol/L
-
Disfunción de órganos:
La disfunción debe ser aguda y achacable a la sepsis. Los criterios
propuestos se enumeran abajo
|
|
Criterios de ingreso en UCI (no exhaustivos):
|
Criterios de disfunción
aguda de órganos:
-
Necesidad de fármacos vasoactivos (shock séptico)
-
Hipoxemia grave (pO2/FiO2 < 200), o necesidad de ventilación mecánica
-
Recuento de plaquetas < 100.000/mm3, o recuento basal / 2
-
Creatinina > 2 mg/dl o creatinina basal x 2, o diuresis < 0,5 ml/kg/h
más de 2 horas
-
Bilirrubina > 2 mg/dl o bilirrubina basal x 2
-
Glasgow < 15 puntos
|
A continuación se exponen los paquetes de
medidas propuestos por la CSS y el IHI (tablas IV y V), cuyo enunciado se
sigue de comentarios, recomendaciones y referencias bibliográficas.
|
3. Medidas
a implementar en las primeras seis horas |
Las siguientes medidas se deben iniciar lo antes
posible, y deben completarse y puntuarse dentro de las seis primeras
horas desde la identificación de la sepsis grave. El objetivo es cumplir todas
las medidas en el 100% de los
pacientes con sepsis grave.
Algunos elementos no se llevarán a cabo si la situación clínica
no lo requiere (p.ej.: la monitorización de la presión venosa central o la
saturación central de oxígeno en ausencia de shock o lactato > 4 mmol/L), pero se debe
considerar siempre su puesta en práctica.
|
Tabla IV: Paquete de medidas para las
seis primeras horas |
|
|
|
1 |
Medición del lactato
sérico |
|
2 |
Obtención de hemocultivos antes de iniciar el
tratamiento antibiótico |
|
3 |
Inicio precoz del tratamiento antibiótico: |
|
|
a |
En las tres primeras horas si
el paciente es atendido en urgencias |
|
|
b |
En la primera hora si es
atendido en UCI y no procede de urgencias |
|
4 |
En presencia de
hipotensión o lactato > 4 mmol/L: |
|
|
a |
Iniciar la resucitación con un mínimo 20 ml/kg de
cristaloides (o dosis equivalente de coloides) |
|
|
b |
Emplear vasopresores para tratar la hipotensión durante
y después de la resucitación con líquidos |
|
5 |
En presencia de shock
séptico o lactato > 4 mmol/L: |
|
|
a |
Medir la presión venosa
central (PVC) y mantener la PVC ≥ 8 mmHg |
|
|
b |
Medir la saturación venosa
central (ScO2) de oxígeno, y mantener la ScO2 ≥ 70% mediante
transfusión si el Hto < 30% y/o dobutamina si el Hto ≥ 30%.
Alternativamente, se puede medir la saturación venosa mixta de oxígeno
(SvO2), y mantenerla por encima del 65% |
|
|
3.1 Medición del lactato sérico
Comentarios:
La
hiperlactacidemia es frecuente en los pacientes con sepsis grave o shock
séptico, y habitualmente indica metabolismo anaerobio e hipoperfusión,
aunque puede deberse a un aclaramiento reducido de lactato en presencia de
insuficiencia hepática, o a disfunción metabólica celular sin
hipoperfusión global. En diversos estudios se ha encontrado que los
niveles de lactato tienen un valor pronóstico independiente de la
hipotensión, especialmente si persisten elevados tras la resucitación
inicial. La hiperlactacidemia puede ser el único indicador de
hipoperfusión en pacientes normotensos, e indica la necesidad de llevar a
cabo una resucitación agresiva, del mismo modo que la presencia de
hipotensión. La determinación de lactato debe estar disponible en cada
centro, y para que sea útil debe poder realizarse de manera rápida (en
minutos), ya que puede modificar la actitud terapéutica inicial.
En los paquetes de
medidas CSS/IHI no se especifica el momento de la determinación de
lactato, salvo que es una medida a realizar en las seis primeras horas;
sin embargo, ya que es criterio para guiar la resucitación hemodinámica,
la determinación de lactato debe hacerse con la máxima precocidad, en las
dos primeras horas, con la
primera determinación analítica y la toma de hemocultivos.
Recomendaciones:
-
Todos los centros hospitalarios deben disponer de determinación rápida
de lactato. La determinación urgente de lactato arterial se considera un
estándar asistencial.
En los centros que no dispongan de determinación de lactato, y mientras
se resuelve esta carencia, se puede emplear el déficit de bases como
medida equivalente.
La determinación de lactato debe estar incluida en el protocolo de
sepsis grave.
Se recomienda la adopción de medidas concretas para asegurar la
determinación precoz de lactato, como incluir un aviso en los volantes
de gasometría arterial, o definir un “perfil analítico de sepsis grave”
en el laboratorio de urgencias, o disponer de determinación rápida de
lactato en los puntos asistenciales que lo precisan más a menudo
(urgencias, cuidados intensivos).
Referencias:
-
Rivers E, Nguyen B,
Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M.
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo]
Nguyen H, Rivers EP, Benhard PK, Jacobsen G, Muzzin A,
Ressler JA, et al. Early lactate clearance is associated with improved
outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:
1637-1642. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Vincent JL, Gerlach H. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic
shock: An evidence-based review.
Crit Care Med 2004; 32 (Suppl.): S451-S454. [Resumen]
SCCM Practice parameters for
hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update.
Crit Care Med 2004; 32:
1928-1948. [PDF
272 Kb, 21 pág]
3.2 Obtener hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico
Comentarios:
La toma de
cultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico ofrece la mejor
oportunidad de identificar el microorganismo causal en la sepsis grave. La
obtención de hemocultivos después de iniciar el tratamiento antibiótico
puede retrasar o impedir la identificación de los microorganismos
responsables de la infección. El porcentaje de hemocultivos positivos en
pacientes con sepsis grave o shock séptico es del 30 al 50%.
Habitualmente se
recogen dos o tres hemocultivos de sangre periférica, obtenidos por
venopunción. En sospecha de sepsis por catéter puede ser útil la obtención
de pares de muestras, obtenidas simultáneamente de venopunción y de
extracción a través del catéter sospechoso. Las normas concretas de
extracción de hemocultivos se acordarán con el laboratorio de
microbiología local.
Son indicaciones
para obtener hemocultivos cualquiera de los criterios que califiquen a un
paciente como afecto de sepsis grave, así como la presencia aislada de
fiebre, escalofríos, leucocitosis o desviación izquierda, neutropenia, o
disfunción de órganos sin otra causa obvia. Los hemocultivos deben
extraerse no solo antes del inicio del tratamiento antibiótico, sino lo
antes posible desde la sospecha de sepsis grave.
Recomendaciones:
-
Incluir en el protocolo de sepsis grave la obligatoriedad de la
obtención de hemocultivos previamente al inicio del tratamiento
antibiótico.
Colocar carteles en los lugares próximos al de almacenamiento de
antibióticos recordando la necesidad de obtener hemocultivos.
Obtener solo dos o tres hemocultivos, de punciones separadas, y hacerlo sin intervalo entre
las extracciones, para reducir el retraso hasta el inicio de la antibioterapia.
Bibliografía:
-
Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T.
Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis
and septic shock: An evidence-based review.
Crit Care Med 2004; 32 (Suppl.): S495–S512. [Resumen]
-
Cohen J, Brun-Buisson C, Torres A, Jorgensen J. Diagnosis of infection in sepsis: an evidence-based
review. Crit Care Med
2004; 32 (Suppl):
S466-S494. [Resumen]
Indicador de calidad (IHI): porcentaje de pacientes con
sepsis grave o shock séptico en que se toman hemocultivos antes de iniciar
el tratamiento con antibióticos de amplio espectro.
3.3 Administrar
precozmente antibióticos de amplio espectro (en las tres primeras horas si
el paciente es atendido inicialmente en urgencias, en la primera hora si
el paciente ingresa en UCI no procedente de urgencias)
Comentarios:
El inicio precoz
del tratamiento antibiótico correcto reduce la mortalidad de los pacientes
con sepsis grave o shock séptico. Los dos focos más frecuentes en la
sepsis grave y el shock séptico son el pulmonar y el abdominal.
Una vez
identificada la sepsis grave debe iniciarse el tratamiento antibiótico
rápidamente para tratar la infección. La elección del tratamiento
antibiótico debe guiarse por la susceptibilidad de los patógenos probables
en la comunidad y el hospital, así como las características individuales
del paciente (foco, comorbilidades, edad, lugar de adquisición, etc.).
Casi siempre el inicio del tratamiento es empírico por desconocerse el
microorganismo causal; en este caso se deben usar antibióticos de amplio
espectro con cobertura para todos los patógenos probables, incluyendo
siempre microorganismos gram positivos y gram negativos.
Una vez
identificados el microorganismo causal y su sensibilidad a antibióticos,
la reducción de la cobertura antibiótica reduce los costos, la toxicidad y
la posibilidad de desarrollo de patógenos resistentes. El tratamiento
antibiótico debe siempre ser revalorado a las 48-72 horas de su inicio.
Una vez identificado el microorganismo, se debe valorar la conveniencia o
no de mantener un tratamiento de combinación frente a la monoterapia. La
duración del tratamiento antibiótico típicamente será de 7-10 días, y será
guiada por la respuesta clínica. La dosis e intervalos de administración
se pautarán teniendo en cuenta las características farmacocinéticas del
fármaco y las alteraciones fisiológicas del paciente.
Recomendaciones:
-
Establecer en el protocolo de sepsis grave la administración empírica de
antibióticos en las tres primeras horas en el paciente que es atendido
inicialmente en urgencias y en la primera hora en el paciente de UCI no
procedente de urgencias.
Disponer de antibióticos de amplio espectro inmediatamente asequibles en
urgencias y UCI, a fin de evitar retrasos.
Administrar los antibióticos a través de varias vías simultáneamente, a
fin de asegurar la rapidez en la entrada de los mismos.
Cubrir tanto microorganismos gram positivos como gram negativos, hasta que se disponga
de información etiológica fiable.
Considerar las características individuales del paciente en lo que
respecta a la infección, su procedencia y los patrones de resistencia
propios de cada lugar.
Cubrir a los pacientes neutropénicos con más de un antibiótico dirigido
a gram positivos y gram negativos.
Considerar la cobertura antibiótica doble frente a Pseudomonas si
existe sospecha clínica (esta recomendación no cuenta con consenso amplio).
Bibliografía:
-
Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T.
Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis
and septic shock: An evidence-based review.
Crit Care Med 2004; 32 (Suppl.): S495–S512. [Resumen]
-
Garnacho-Montero J, García-Garmendia JL, Barrero-Almodóvar A,
Jiménez-Jiménez FJ, Pérez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate
empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the
intensive care unit with sepsis. Crit Care Med. 2003; 31: 2742-2751.
[Resumen]
[Artículos
relacionados]
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Vallés J, Rello J, Ochagavía
A, Garnacho J, Alcalá MA. Community-acquired
bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock
and inappropriate antibiotic therapy on survival. Chest 2003;
123: 1615-1624. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [HTML]
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Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant
of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis 2000; 31 Suppl 4:
S131-S138. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [HTML]
[PDF
90 Kb]
-
Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate
antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital
mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:
462-474. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [HTML]
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Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH.
The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream
infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000;
118: 146-155. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [HTML]
[PDF]
Indicador de calidad (IHI): Tiempo mediano
en minutos transcurrido hasta la administración de antibióticos de amplio
espectro desde el momento de presentación.
3.4.1 En presencia de
hipotensión
o lactato > 4 mmol/L, iniciar la resucitación con un mínimo de 20
ml/kg de cristaloides (o dosis equivalente de coloides)
Comentarios:
La presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/L en
pacientes con sepsis grave debe tener como respuesta inmediata la
expansión volumétrica, mediante el uso de cristaloides o coloides.
Habitualmente eso requiere la canulación de dos vías periféricas de grueso
calibre (la canulación sirve para la extracción de analítica y
hemocultivos, si no se había realizado previamente, y para la
administración inmediata de antibióticos de amplio espectro). El
tratamiento se inicia en la ubicación actual del enfermo, mientras se
preparan el traslado a UCI o a la realización de pruebas de imagen; la
administración de fármacos vasopresores y la canulación venosa central no
deben demorarse si el paciente hipotenso no responde de forma rápida;
todos los enfermos que requieran vasopresores requerirán cuando estén en
UCI la canulación arterial para la monitorización de la presión arterial.
Para asegurar la infusión rápida de volumen (hasta 500 o 1.000 ml de
cristaloides en los primeros 30 minutos, 1.500 a 2.000 ml en la primera
hora, 500 a 1.000 ml por hora después) se requiere habitualmente el uso de
presurizadores o, mejor, de bombas de infusión volumétricas. Los dos
primeros envases pueden servir de vehículo para la administración inicial
de antibióticos. Es fundamental protocolizar todos estos aspectos
prácticos, de acuerdo con las rutinas de cada centro, para asegurar la
máxima efectividad en la resucitación volumétrica inicial.
Recomendaciones:
-
Establecer en el protocolo de sepsis grave con hipotensión o hipoperfusión
los cuatro componentes de la expansión volumétrica: 1)
tipo de fluido (cristaloides o coloides), 2) ritmo de infusión
(habitualmente de 500 a 1.000 ml de salino isotónico o Ringer en los
primeros 30 minutos, 20 ml/kg en la primera hora, 500 a 1.000 ml / hora
después), 3) objetivos de la
expansión (tensión arterial media superior a 65 o 70 mmHg), 4) límites de seguridad (aparición de signos de edema pulmonar,
PVC superior a 14 mm Hg).
No retrasar el comienzo de la resucitación con líquidos para colocar
catéter venoso central.
Si el paciente no responde a la resucitación con líquidos, pensar en
causas tales como disfunción miocárdica, insuficiencia suprarrenal,
neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, etc.
Usar líquidos isotónicos, como salino al 0,9% o Ringer lactato. Se pueden
administrar albúmina o coloides artificiales, en volúmenes y ritmos de
infusión equivalentes.
La resucitación con líquidos debe iniciarse inmediatamente en todos los
casos, independientemente de la ubicación del
enfermo.
Bibliografía:
-
Vincent JL, Gerlach H. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic
shock: An evidence based review. Crit Care
Med 2004; 32 (Suppl.): S451-S43. [Resumen]
-
Rhodes A, Bennett ED. Early goal-directed therapy: An evidence-based review.
Crit Care Med 2004; 32 (Suppl.): S448-S450. [Resumen]-
SCCM Practice parameters for
hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update.
Crit Care Med 2004; 32:
1928-1948. [PDF
272 Kb, 21 pág]
-
Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study
Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid
resuscitation in the intensive care unit.
N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo]
3.4.2 Emplear vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la
resucitación con líquidos
Comentarios:
En ocasiones se
consigue la estabilización hemodinámica con la expansión inicial de
volumen, pero en muchos casos ésta no consigue mantener la presión
arterial y la perfusión tisular, en cuyo caso se debe iniciar precozmente
el uso de vasopresores (noradrenalina o dopamina). Conseguir cuanto antes
una TA media superior a 65 mmHg (o mayor en sujetos previamente
hipertensos) se considera
esencial para mejorar la perfusión tisular y prevenir el
deterioro de la función de órganos. La consecución de las cifras
tensionales adecuadas mediante el uso precoz de vasopresores puede dar la
falsa sensación de que la resucitación ha concluido; se debe sin embargo
continuar la expansión de volumen, guiada por la presión venosa central.
Recomendaciones:
-
Incluir el uso precoz de vasopresores en el protocolo de tratamiento del
shock séptico para mantener una TA media superior a 65 mmHg.
Asegurar que todo el personal de urgencias y UCI esté familiarizado con el manejo y
dosificación de los vasopresores habituales.
No esperar a que se finalice la resucitación con líquidos para
administrar vasopresores si existe hipotensión profunda.
Si no se puede prescindir de los vasopresores, considerar diagnósticos
alternativos, como disfunción miocárdica, insuficiencia suprarrenal,
neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco.
Se considera esencial en los pacientes que reciben vasopresores una
medición exacta y una monitorización continua de la presión arterial,
para lo que es necesaria la canulación arterial lo antes posible.
Bibliografía:
-
SCCM Practice parameters for
hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update.
Crit Care Med 2004; 32:
1928-1948. [PDF
272 Kb, 21 pág]
-
Beale RJ, Hollenberg SM, Vincent JL, Parrillo JE.
Vasopressor and inotropic support in septic shock: An
evidence-based review. Crit Care
Med 2004; 32 (Suppl.): S455-S465. [Resumen]
3.5 En
presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L deben medirse la
presión venosa central (PVC) y la saturación venosa mixta (SvO2) o central
(ScO2) de oxígeno y alcanzarse los objetivos hemodinámicos predefinidos
dentro de las seis primeras horas
Comentarios:
Las medidas especificadas en este apartado
se basan exclusivamente en el estudio de Rivers [7], cuyas limitaciones
constituyen el principal punto débil de las "sepsis bundles". En dicho
estudio se compararon dos protocolos de actuación, y no dos tratamientos;
se realizó en un solo centro con un número escaso de pacientes; las
diferencias obtenidas entre los grupos experimental y placebo fueron muy
grandes cuando las diferencias en los tratamientos aplicados no lo fueron
tanto, y resulta difícil adscribir los resultados a cada una de las
medidas individuales que se pusieron en práctica en el estudio, algunas de
las cuales no parecen suficientemente fundamentadas (umbral de transfusión
en un Hto del 30%, uso de dobutamina, interpretación de la ScO2). Con las
anteriores limitaciones, sus resultados deberían intentar replicarse en un
estudio multicéntrico. El principal mérito del estudio está en destacar la
importancia de tres factores: 1) la precocidad de la resucitación; 2) la
agresividad de la misma, y 3) el uso de protocolos de actuación, en los
que debe ocupar un lugar destacado la especificación de objetivos
hemodinámicos precisos hacia los que guiar el tratamiento.
Recomendaciones:
-
Incluir en el protocolo de sepsis grave la colocación de catéter venoso central
(CVC) cuando el paciente sigue hipotenso, o mantiene la tensión arterial con
fármacos vasoactivos, o presenta elevación del lactato
> 4 mmol/L.
El objetivo del CVC es medir
la PVC y la ScO2. Si se emplea un catéter de Swan-Ganz con otro propósito,
se pueden medir la PCP y la SvO2.
Desarrollar un sistema para que no sufra retrasos la colocación de CVC
aunque el enfermo no esté en la UCI; asegurar la disponibilidad inmediata
de
kits preparados para la CVC, de médicos cualificados para la cateterización, de personal de enfermería cualificado para la medición de PVC y
ScO2 y de personal cualificado para resolver los problemas y
complicaciones derivados de la CVC.
Referencias:
-
Rhodes A, Bennett ED. Early goal-directed therapy: An evidence-based review.
Crit Care Med 2004; 32 (Suppl.): S448-S450. [Resumen]-
SCCM Practice parameters for
hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update.
Crit Care Med 2004; 32:
1928-1948. [PDF
272 Kb, 21 pág] -
Rivers E, Nguyen B,
Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M.
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo]
3.5.1 En presencia de
shock séptico o lactato > 4 mmol/L, mantener la PVC en 8-12 mmHg, o en
12-15 mmHg si el paciente está en ventilación mecánica o tiene
hiperpresión abdominal
-
El protocolo de sepsis grave
debe incluir explícitamente el objetivo de PVC 8-12 mmHg.
Destacar la importancia de priorizar el uso de líquidos para lograr la
PVC propuesta, seguido de la administración de concentrados de hematíes
más tarde si existe anemia.
Asegurar la educación del personal de urgencias en la medición de PVC y
la importancia de una correcta técnica de medición y colocación del
transductor.
No esperar al traslado a UCI para iniciar la monitorización.
3.5.2 Una vez
conseguida la PVC ≥ 8
mmHg, mantener
la ScO2
≥ 70% (o SVO2
≥ 65%) mediante transfusión si el Hto
≤ 30% y dobutamina si el Hto > 30%
-
Incluir en el protocolo la medición del Hto y la determinación
del grupo sanguíneo y realización de pruebas cruzadas.
Incluir en el
protocolo la monitorización de ScO2 (o SvO2) en pacientes con shock
séptico o lactato > 4 mmol/L.
Incluir en el
protocolo la transfusión de hematíes si tras conseguir la PVC con líquidos
y vasopresores, la
ScO2 es menor del 70% y
el Hto es
menor del 30%.
Incluir en el
protocolo la administración de dobutamina si la
ScO2 sigue inferior al 70% una vez conseguidos los objetivos de PVC y
Hto.
Destacar la importancia de la prioridad de la administración de líquidos
y transfusiones antes de la dobutamina.
Asegurar la formación del personal de urgencias en el uso de inotropos.
Ajustar la dosis de inotropos para mantener la ScO2 > 70%.
No esperar al ingreso en UCI para administrar la dobutamina.
|
4. Medidas
a implementar en las primeras 24 horas |
Los elementos que lo componen deben completarse dentro de
las primeras 24 horas desde la identificación de la sepsis grave. El
objetivo es que se cumplan todos los elementos en el 100% de los casos.
Algunos elementos no se
llevan a cabo si la situación clínica no lo requiere (p. ej.: los
corticoides en ausencia de shock, la proteína C activada en presencia de
contraindicaciones, el control de la presión meseta en pacientes no
intubados), pero se debe considerar
siempre su puesta en práctica.
|
Tabla V: Paquete de medidas para las
primeras 24 horas |
|
|
|
1 |
Administrar corticoides a dosis bajas en el shock
séptico* según el protocolo asistencial de cada centro |
|
2 |
Administrar proteína C
activada en la sepsis grave de alto riesgo, en ausencia de
contraindicaciones*, según el protocolo asistencial de cada centro |
|
3 |
Mantener la glucemia por encima del límite inferior de
la normalidad y por debajo de 150 mg/dl |
|
4 |
En los pacientes que reciben ventilación mecánica,
mantener la presión meseta por debajo de 30 cm H2O |
*las palabras en negrilla han sido añadidas por nosotros |
4.1 Administrar
corticoides a dosis bajas en caso de shock séptico según el protocolo
asistencial de cada centro
Comentarios:
Varios estudios realizados con dosis
bajas de hidrocortisona en pacientes con shock séptico dependiente de vasopresores
confirman la mejoría hemodinámica obtenida con el tratamiento en la mayor
parte de los pacientes. El efecto sobre la mortalidad no ha quedado
demostrado en ningún estudio individual, aunque dos recientes metaanálisis
encuentran una reducción de la mortalidad de cualquier causa a los 28 días. El papel de
los corticoides en el tratamiento de la sepsis grave se trata con detalle
en otro capítulo de este curso.
El etomidato, fármaco empleado en la secuencia rápida
de intubación traqueal, produce insuficiencia suprarrenal, que dura 24
horas después de una dosis única, y altera la prueba de ACTH, empleada con
frecuencia para determinar la existencia de disfunción suprarrenal en el
shock séptico y para valorar la interrupción del tratamiento con
hidrocortisona. El uso de etomidato impide interpretar la prueba de ACTH,
y puede agravar la disfunción suprarrenal del shock séptico.
Recomendaciones:
-
El protocolo debe incluir el uso de hidrocortisona en el shock séptico con
necesidad de vasopresores después de una adecuada resucitación con
líquidos, en las primeras 24 horas.
Se deben
utilizar dosis bajas de hidrocortisona
(200-300 mg/día, divididos en tres o
cuatro dosis) durante 5 a 7 días.
No se debe retrasar el uso de corticoides por miedo a agravar la
infección o la provocar inmunosupresión.
La realización de la prueba de ACTH se considera opcional; en caso de
realizarse no se debe retrasar el inicio del tratamiento hasta recibir
los resultados. El principal criterio para evaluar la respuesta al
tratamiento con hidrocortisona es la mejoría hemodinámica obtenida, y no
los resultados de la prueba.
El uso de etomidato en las horas previas invalida los resultados de la
prueba.
La
adición al tratamiento de mineralocorticoides
(fludrocortisona oral) se considera opcional.
Referencias:
-
Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE,
Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G,
Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effects of treatment with low doses of
hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic
shock. JAMA 2002; 288: 862-871. [Resumen]
-
Keh D, Sprung CL. Use of corticosteroid therapy in
patients with sepsis and septic shock: An evidence-based review.
Crit Care Med 2004; 32 [Suppl.]: S527-S533. [Resumen]
-
Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C. Meta-Analysis:
The effect of steroids on survival and shock during sepsis depends on
the dose. Ann Intern Med 2004; 141: 47-56. [Resumen]
-
Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y.
Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review
and meta-analysis. BMJ 2004; 329: 480-488. [Resumen]
[PDF]
[HTML]
4.2
Administrar
proteína C activada en la sepsis grave de alto riesgo, en ausencia de
contraindicaciones, según el protocolo aistencial de cada centro
Comentarios:
Las guías de práctica clínica recomiendan la
administración de proteína C activada (PCA) [drotrecogina alfa activada]
en los pacientes adultos con sepsis grave y riesgo alto de muerte,
definido por uno cualquiera de los siguientes cuatro criterios:
-
Disfunción aguda de dos o más órganos
Puntuación APACHE-II > 24 puntos en las 24 horas previas
Shock séptico
SDRA secundario a la sepsis (pO2/FiO2 < 200 mmHg)
La proteína C activada no está indicada en pacientes pediátricos ni en
pacientes adultos de riesgo bajo (puntuación APACHE-II < 25 puntos y fallo
de un solo órgano). Se excluyen del tratamiento los pacientes con
contraindicaciones absolutas y los que tienen contraindicaciones relativas
que a juicio del clínico excedan el beneficio potencial del tratamiento.
El papel de la proteína C activada en el tratamiento de la sepsis grave
será tratada con detalle en otro capítulo de este curso.
El efecto adverso serio más grave relacionado con la
PCA es la hemorragia. En pacientes en que se ha realizado o se planea
realizar un procedimiento quirúrgico mayor, la PCA no debe administrarse hasta 12 horas después
del procedimiento. La PCA tiene una vida media corta, por
lo que la interrupción de la infusión restaura los niveles previos de
hemostasia en dos horas. Por tanto, el tratamiento con PCA debe interrumpirse dos
horas antes de cualquier procedimiento quirúrgico. Para procedimientos
menos invasivos, como la canulación venosa central, la colocación de
drenaje torácico o la punción lumbar, el tratamiento debe interrumpirse
dos horas antes y reanudarse una o dos horas después, una vez comprobada la
ausencia de hemorragia.
El riesgo de hemorragia es especialmente alto en
presencia de trombopenia grave. La trombopenia inferior a 30.000/mm3
constituye una contraindicación del uso de PCA, incluso cuando se eleve
esa cifra por medio de transfusión de plaquetas.
En caso de coagulación intravascular diseminada (CID)
la PCA está indicada, salvo en presencia de consumo acusado de factores
(menos de 30.000 plaquetas/mm3, fibrinógeno menor de 100 mg/dl, actividad de
protrombina inferior al 30%). La PCA reduce por su efecto anticoagulante el consumo
de factores, pero no el de plaquetas, por lo que el recuento de plaquetas
debe vigilarse estrechamente si se utiliza PCA en presencia de CID.
El uso simultáneo de heparina puede reducir la eficacia
de la PCA, por lo que se recomienda no emplear heparina ni HBPM mientras
dura el tratamiento con PCA.
Los pacientes tratados en los últimos siete días con
antivitaminas K (anticoagulantes orales) no deben recibir PCA. Sin embargo, en el PROWESS no se
encontró relación entre el aumento de PTT, TP o INR y el riesgo de
hemorragia.
Recomendaciones:
-
Desarrollar conjuntamente con el Servicio de Farmacia de cada centro un
protocolo con las indicaciones de uso de la PCA, que sean acordes con
las aprobadas en la Agencia Europea y Española del Medicamento, y
adjuntarlo al protocolo de sepsis.
El protocolo de actuación de la sepsis grave debe incluir la valoración
de la indicación de PCA en las primeras 24 horas de evolución.
Entrenar al personal de UCI en la administración, efectos secundarios y
alteraciones de laboratorio de la PCA.
Incluir en el protocolo
un listado de elementos que califican o descalifican a un paciente
para el uso de PCA, para asegurar que no se administra de manera
inapropiada ni se deja de administrar cuando está indicada.
Referencias:
-
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez
Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ,
The Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe
Sepsis (PROWESS) Study Group. Efficacy
and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis.
N Engl J Med 2001; 344: 699-709. [Resumen]
[Texto
completo]
-
Ely EW, Laterre PF, Angus DC, et al. Drotrecogin alfa
(activated) administration across clinically important subgroups of
patients with severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31: 12-19. [Resumen]
-
Vincent JL, Angus DC, Artigas A, et al. Effects of
drotrecogin alfa (activated) on organ dysfunction in the PROWESS trial.
Crit Care Med. 2003; 31: 834-840. [Resumen]
-
Dhainaut JF, Laterre PF, Janes JM, et al.
Drotrecogin alfa (activated) in the treatment of
severe sepsis patients with multiple organ dysfunction: data from the
PROWESS trial. Intensive Care Med 2003; 29: 894-903. [Resumen]
-
Fourrier F. Recombinant human activated protein C in
the treatment of severe sepsis: An evidence-based review. Crit
Care Med 2004; 32 (Suppl): S534–S541. [Resumen]
4.3 Mantener la glucemia
por encima del límite inferior de lo normal y por debajo de 150 mg/dl
Comentarios:
El papel del
control estricto de las glucemias no ha sido estudiado específicamente en
la sepsis grave, y la recomendación se basa exclusivamente en el trabajo
de Van den Bergue, realizado en pacientes predominantemente quirúrgicos de
menor gravedad. En otro estudio no aleatorizado realizado en pacientes
críticos (Krinsley), el uso de un protocolo de control estricto de
glucemias se asoció a una reducción de la mortalidad. En la actualidad se
está realizando un ensayo clínico que puede dar una respuesta definitiva a
la cuestión.
En los pacientes
con sepsis grave la administración subcutánea de insulina puede ser menos fiable
por la presencia de edema o los trastornos circulatorios, por lo que el
tratamiento se debe iniciar mediante perfusión continua intravenosa. El
empleo de protocolos de administración ha demostrado eficacia y seguridad
en el control estricto de las glucemias dentro del rango de la normalidad
en pacientes críticos.
Recomendaciones:
-
Incluir en el protocolo de sepsis grave la necesidad de mantener las
cifras de glucemia por debajo de 150 mg/dl desde las primeras 24 horas.
Desarrollar conjuntamente con la enfermería un protocolo de administración de insulina en infusión,
permitiendo el ajuste por el equipo de enfermería.
Asegurar la administración de glucosa iv o nutrición enteral con
medición frecuente de glucemias, y un protocolo específico para tratar la
hipoglucemia.
Referencias:
-
van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz
M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R.
Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl
J Med 2001; 345: 1359-1367. [Resumen]
-
Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, Weekers F, Verwaest C, Schetz
M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P.
Outcome benefit of intensive insulin therapy in the
critically ill: Insulin dose versus glycemic control. Crit Care
Med 2003; 31: 359-366. [Resumen]
-
Cariou A, Vinsonneau C, Dhainaut JF.
Adjunctive therapies in sepsis: An evidence-based
review. Crit Care Med 2004; 32 (Suppl.): S562-S570. [Resumen]
-
Krinsley JS. Effect of an intensive glucose management protocol on the
mortality of critically ill adult patients.
Mayo Clin Proc 2004; 79: 992-1000. [Resumen]
[PDF]
4.4 Adoptar una estrategia
de ventilación protectora en pacientes que reciben ventilación mecánica,
con presión meseta inferior a 31 cmH2O
Comentarios:
La mayoría de los
enfermos con sepsis grave y shock séptico requieren intubación traqueal y
ventilación mecánica, y casi el 50% de los pacientes con sepsis grave
desarrollan lesión pulmonar aguda (LPA) o
síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA),
habitualmente en las primeras 24 horas de evolución.
Los pacientes con LPA o SDRA tienen infilrados bilaterales, una pO2/FiO2 inferior a 300 o
200 mm Hg y, cuando se mide, una PCP inferior a 18 mm Hg.
En los pacientes con LPA/SDRA
la ventilación protectora, con limitación del
volumen tidal a 6 ml/kg de peso predicho y de la presión meseta a menos de
31 cm de H2O reduce la mortalidad.
Las fórmulas para el cálculo del peso corporal predicho son:
-
Hombres: 50 + 0,91 [altura (cm) - 152,4]
-
Mujeres: 45,5 + 0,91 [altura (cm) - 152,4]
La ventilación
protectora produce la mayoría de las veces hipercapnia, que se debe
tolerar dentro de determinados límites (pH > 7,20), salvo en pacientes con
hipertensión endocraneal, y en la mayoría de los casos requiere grados
profundos de sedación.
Es recomendable el empleo de las
combinaciones de FiO2 y PEEP empleadas en el estudio del ARDS-Net. El uso
de niveles mayores de PEEP no mejoró el pronóstico de los pacientes. Las combinaciones
FiO2-PEEP empleadas en el estudio del ARDS-Net fueron las siguientes:
| FiO2 |
0,3 |
0,4 |
0,4 |
0,5 |
0,5 |
0,6 |
0,7 |
0,7 |
0,7 |
0,8 |
0,9 |
0,9 |
0,9 |
1,0 |
| PEEP |
5 |
5 |
8 |
8 |
10 |
10 |
10 |
12 |
14 |
14 |
14 |
16 |
18 |
20-24 |
Recomendaciones:
-
Incluir en el protocolo el uso en las primeras 24 horas de un volumen corriente ≤ 6 ml/kg
de peso predicho y presión meseta < 31 cm H2O en los pacientes con
sepsis grave que requieren ventilación mecánica.
Desarrollar un protocolo de ventilación protectora en LPA y SDRA que
forme parte del protocolo de sepsis, y que incluya la limitación de
volumen tidal y presión meseta citados.
Emplear modos mandatorios de ventilación (CMV o PCV) durante la fase
aguda de la enfermedad, evitando SIMV y PSV, para evitar volúmenes
corrientes espontáneos grandes.
No preocuparse de la pCO2 salvo acidemia marcada (pH < 7,20). Si existe
disfunción renal que dificulte la compensación metabólica se puede
administrar bicarbonato en infusión.
Referencias:
-
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with Lower
Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung
Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2000;
342: 1301-1308. [Resumen]
[Texto
completo]
-
Sevransky JE, Levy MM, Marini JJ.
Mechanical ventilation in sepsis-induced acute lung
injury/acute respiratory distress syndrome: An evidence-based review.
Crit Care Med 2004; 32 (Suppl.): S548-S553. [Resumen]
-
Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M,
Schoenfeld D, Thompson BT; National Heart, Lung, and Blood Institute
ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower
positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351: 327-336.
[Resumen]
|
5. Indicadores
de calidad para la sepsis grave de la CSS y el IHI |
La CSS y el IHI han propuesto los siguientes 11
indicadores de calidad para la sepsis, basados en los paquetes de medidas
antes descritos:
-
Obtención de
hemocultivos antes de la administración de antibióticos (porcentaje de
pacientes con sepsis grave o shock séptico en que se obtienen
hemocultivos antes de iniciar la antibioterapia de amplio espectro).
-
Tiempo
mediano en minutos hasta la administración de antibióticos de amplio
espectro desde el momento de la presentación de la sepsis grave o shock
séptico.
-
Porcentaje de
pacientes con shock séptico o lactato mayor de 4 mmol/L en que se
consigue una PVC ≥ 8 mmHg en las seis primeras horas desde el momento de
la presentación.
-
Porcentaje de
pacientes con shock séptico o lactato mayor de 4 mmol/L en que se
consigue una ScO2 ≥ 70% en las seis primeras horas desde el momento de
la presentación (también es válida una SvO2 ≥ 65%).
-
Porcentaje de
pacientes con shock séptico en que se inicia tratamiento con corticoides
en las primeras 24 horas de acuerdo a un protocolo de actuación.
-
Porcentaje de
pacientes con sepsis grave o shock séptico en que se inicia la
administración de proteína C activada en las primeras 24 horas de
acuerdo a un protocolo de actuación.
-
Porcentaje de
pacientes con sepsis grave o shock séptico en que se mantiene la
glucemia entre 80 y 150 mg/dl en las primeras 24 horas (se contabiliza
la mediana de todas las mediciones realizadas).
-
Porcentaje de
pacientes con sepsis grave o shock séptico en ventilación mecánica en
que se mantiene una presión meseta inferior a 30 cm H2O en las primeras
24 horas (se contabiliza la mediana de todas las mediciones realizadas).
-
Porcentaje de
pacientes con sepsis grave o shock séptico en que se completan todos los
elementos aplicables del conjunto de medidas para la sepsis de las
primeras seis horas (resucitación).
-
Porcentaje de
pacientes con sepsis grave o shock séptico en que se completan todos los
elementos aplicables del conjunto de medidas para la sepsis de las
primeras 24 horas (tratamiento precoz).
-
Mortalidad
(porcentaje) de la sepsis grave, el shock séptico, y ambos.
|
6. Indicadores
de calidad propuestos por la JCAHO |
La JCAHO (Joint Comission on the Acreditation of
Healthcare Organizations) [Enlace]
ha propuesto una serie de 9 indicadores de calidad para la asistencia en
UCI de los pacientes con sepsis, que aún se encuentran en fase de discusión:
-
Porcentaje de
pacientes que ingresan en UCI con sepsis grave o shock séptico sin
haberse identificado el microorganismo responsable que reciben
tratamiento con vancomicina en las primeras 24 horas.
-
Tiempo medio
en minutos desde el ingreso en UCI hasta el comienzo de la
administración de vancomicina en pacientes que ingresan en UCI con
sepsis grave o shock séptico sin haberse identificado el microorganismo
responsable.
-
Porcentaje de
pacientes que ingresan en UCI con sepsis grave o shock séptico sin
haberse identificado el microorganismo responsable que reciben
tratamiento antibiótico de amplio espectro en la primera hora del
ingreso en UCI. Los antibióticos considerados son los siguientes:
aztreonam (solo en pacientes alérgicos a penicilina), cefepime,
ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona, imipenem/cilastatin, meropenem,
piperacilina/tazobactam y ticarcilina/ácido clavulánico.
-
Tiempo medio
en minutos desde el ingreso en UCI hasta el comienzo de la
administración del antibiótico de amplio espectro.
-
Porcentaje de
pacientes que ingresan en UCI con el diagnóstico de sepsis grave o shock
séptico a los que se realiza la primera toma de hemocultivos en la
primera hora desde el ingreso.
-
Porcentaje de
pacientes con shock séptico al ingreso en UCI que reciben tratamiento
con corticoides en las primeras 24 horas del ingreso.
-
Porcentaje de
pacientes con sepsis grave o shock séptico en que se valora la
elegibilidad para recibir tratamiento con proteína C activada en las
primeras 24 horas del ingreso.
-
Porcentaje de
pacientes con sepsis grave o shock séptico al ingreso en UCI elegibles
para el tratamiento con proteína C activada en que se inicia dicho
tratamiento en las primeras 48 horas. Se consideran elegibles los
pacientes que tienen indicación de PCA y no presentan contraindicación.
-
Porcentaje de
pacientes con sepsis grave o shock séptico al ingreso en UCI no causado
por S. aureus resistente a meticilina o S. epidermidis resistente a
meticilina en que se suspende el tratamiento con vancomicina en las 96
horas siguientes al ingreso en UCI.
-
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Provost LP. The Improvement Guide: A Practical Approach
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[Artículos
relacionados] [Texto
completo]
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Marzo 2005.
Palabras clave:
Sepsis, Sepsis grave, Shock séptico,
Lactato, Campaña "Sobrevivir a la sepsis", Cuidados Intensivos.
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