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Secuencia rápida de intubación
Definición
La "secuencia rápida de intubación" (SRI) es el
procedimiento de elección para lograr el acceso y control inmediato de la
vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia. En esencia, implica la
administración, después de un periodo suficiente de preoxigenación, de un hipnótico de acción rápida y breve, seguida de
inmediato de un bloqueante neuromuscular de acción rápida y breve, y la
aplicación de presión cricoidea, para
proceder lo antes posible y en las mejores condiciones a la laringoscopia
y la intubación
orotraqueal sin tener que recurrir, o haciéndolo el menor tiempo posible,
a la ventilación manual con bolsa y
mascarilla, minimizando el riesgo de distensión gástrica,
regurgitación, vómito y aspiración. Con esta técnica:
-
El tiempo que se tarda hasta el paso del tubo
es mínimo.
-
El tiempo de hipoventilación y apnea y, por tanto, el riesgo de
acidosis respiratoria e hipoxemia, se acortan al máximo.
-
La hipnosis inducida reduce las consecuencias
adversas de la laringoscopia sobre el sistema cardiovascular, la
reactividad de la vía aérea y la presión intracraneal.
-
La parálisis inducida facilita las condiciones
locales para la laringoscopia y el paso del tubo.
-
La parálisis elimina la posibilidad del vómito.
-
La evitación de la ventilación manual y la presión cricoidea ("maniobra de Sellick")
reducen la insuflación
gástrica y el riesgo de regurgitación de contenido gástrico a la
laringe y faringe, que dificultan la intubación y predisponen a la
aspiración.
Introducción
El término "secuencia rápida de
intubación" empezó a aparecer en la literatura médica a
mediados de los 80 (1), y no es sino una modificación del término
"secuencia rápida de inducción", utilizado en la literatura
anestésica desde 1970 (2) para indicar una sucesión precisa de pasos con el
fin de evitar la aspiración de contenido gástrico durante la intubación
previa a una anestesia general, indicada cuando se presuponía la posibilidad de un
estómago lleno.
Aunque ambos procedimientos son muy parecidos,
conceptualmente difieren en que la "secuencia rápida de
intubación" comprende el uso de fármacos anestésicos para llevar a
cabo la intubación, mientras que en la "secuencia rápida de
inducción" la intubación no es más que un paso en la
administración de anestesia general (3). Una se aplica cuando hay que
intubar a un paciente, la otra cuando hay que anestesiarlo.
En los últimos veinte años hemos asistido a un cambio
radical en las prácticas de intubación del enfermo crítico y de la
intubación de emergencia, desde las técnicas tradicionales de
intubación con el paciente despierto, bien por vía nasotraqueal bien por
vía orotraqueal con sedación suave a moderada y/o anestesia local. Frente a estas técnicas,
la SRI proporciona un acceso rápido y seguro a la vía aérea con un
mínimo riesgo, y ha sido utilizada con éxito fuera de quirófano, en las
Unidades de Cuidados Intensivos, los servicios de Urgencias hospitalarias
y las emergencias extrahospitalarias.
Sin embargo, al menos en nuestro país, la SRI no se ha
enseñado de una manera sistematizada; muchos de los textos de Cuidados
Intensivos ni siquiera la mencionan. Se habla de la intubación orotraqueal como
una técnica, cuando en realidad se puede realizar mediante una variedad
de técnicas. En la intubación de emergencia del enfermo
crítico se cometen a menudo errores, en parte derivados de que la única
enseñanza sistemática que han recibido muchos de nuestros residentes ha
sido la intubación durante la RCP, cuya técnica guarda diferencias
sustanciales con respecto a la SRI. Son frecuentes la colocación
inadecuada del paciente, el uso de pautas erróneas de administración de
fármacos, la administración de una ventilación excesiva con bolsa y
mascarilla en enfermos que no lo precisan, con el riesgo de insuflación
gástrica, o la infrautilización de la maniobra de Sellick,
entre otros. En el caso de que se produzca una intubación fallida no se
encuentra en muchos casos preparado un plan alternativo, y son frecuentes
las complicaciones durante la intubación orotraqueal del enfermo
crítico.
En los apartados que siguen, se propone un esquema
conceptual y práctico sobre la SRI, que, con ligeras variaciones en
función de la situación clínica, es el seguido cuando se requiere el
acceso de emergencia a la vía aérea inferior. En esta revisión no se
detallarán los aspectos técnicos de la laringoscopia y la intubación
orotraqueal, ni los aspectos particulares de la SRI en cada situación
clínica concreta. Ambas cuestiones se tratarán en sucesivas revisiones.
Secuencia rápida de
intubación: aspectos clave
El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la
vía aérea y el acceso a la vía aérea inferior con la mayor
celeridad posible y con el mínimo riesgo de complicaciones (hipoxia,
acidosis, aspiración, hipotensión, hipertensión, aumento en la presión
intracraneal, arritmias...). La técnica de la SRI considera los
siguientes objetivos intermedios:
-
Mantener la oxigenación arterial y la ventilación
alveolar, con la preoxigenación y el mínimo tiempo posible de apnea.
-
Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular
la vía aérea durante la laringoscopia y la introducción del tubo
mediante la administración de premedicación y fármacos inductores.
-
Evitar el vómito y la regurgitación de contenido
gástrico, mediante la maniobra de Sellick y la evitación de la
ventilación manual.
La secuencia ordenada de actuación y los tiempos
aproximados, son los siguientes:
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Esquema de la SRI
|
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Tiempo
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| 1 |
Planificación
y Preparación previas |
-
10 min |
|
| 2 |
Preoxigenación |
-
5 min |
Fase de preinducción:
5 min |
| 3 |
Premedicación |
-
3 min |
| 4 |
Parálisis
e hipnosis simultáneas (inducción) |
0 min |
Tiempo de apnea:
1 min |
| 5 |
Posición del
paciente y presión cricoidea |
20 seg |
| 6 |
Laringoscopia |
45 seg
|
| 7 |
Paso
y comprobación del tubo |
+
1 min |
|
Actuaciones Postintubación |
|
|
| |
1.- Planificación y preparación
Esta fase de la SRI es crucial; en situaciones de
extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto
incompleta. Es en estos momentos en los que se aprecia la importancia de
un equipo de profesionales preparados con todo el material ordenado y
revisado, inmediatamente disponible para las principales eventualidades
que se pueden presentar.
En la fase de planificación, el responsable de la
intubación debe decidir si está indicada la SRI o alguna de las
modalidades alternativas de control de la vía aérea, que requieren otras
técnicas y secuencias de actuación: "intubación
inmediata" ("crash intubation"), algoritmos para la vía
aérea difícil (4).
La intubación inmediata se realiza sin
preoxigenación, sin premedicación y sin inducción, y está indicada en
pacientes agonizantes, con parada cardiaca o respiratoria inminentes o en
coma profundo con abolición de reflejos de la vía aérea.
Los algoritmos para la vía aérea difícil se ponen
en marcha tras una evaluación rápida que pone en evidencia la
posibilidad de encontrar dificultades para la intubación o para la
ventilación.
Una vez decidida la técnica de SRI, el responsable de
la intubación evalúa la reserva fisiológica del
paciente (estado cardiovascular y respiratorio), las
posibilidades de preoxigenación, la necesidad de premedicación, el
riesgo de aspiración de contenido gástrico, la
necesidad de ventilación manual durante el periodo de hipoventilación y
apnea, la elección de los fármacos a utilizar para la inducción y la
parálisis muscular, la selección del tamaño del tubo orotraqueal, la
comprobación y preparación de todo el material a utilizar, y el diseño
y elección de un plan alternativo si la SRI resulta fallida (uso de
dispositivos alternativos, como la mascarilla laríngea o el combitube,
intubación broncoscópica, intubación con el paciente despierto, o vía
aérea quirúrgica).
2.- Preoxigenación
Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por
un periodo de tiempo, idealmente muy corto (un minuto), en el que se debe intentar no
realizar ventilación artificial para evitar la insuflación gástrica y
el riesgo de regurgitación y aspiración. Si la intubación y/o la apnea
se prolongan, esto no va a ser posible, y el riesgo de complicaciones
aumentará. La preoxigenación es fundamental para que el paciente supere
el periodo de apnea que va a seguir sin que se produzcan desaturación
arterial de oxígeno e hipoxia tisular (5). La preoxigenación crea un
reservorio de oxígeno en las vías aéreas superior e inferior, los
pulmones y la sangre para permitir varios minutos de apnea (esto no se
aplica a pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica). El
principal reservorio de oxígeno es la capacidad funcional residual de los
pulmones, que es de 30 ml/kg. En función del estado del enfermo, el peso
corporal y el grado de preoxigenación, el tiempo que transcurre en apnea
hasta que se produce la desaturación varía, pero es típicamente de
varios minutos, aunque en enfermos obesos, graves o en situación
respiratoria precaria la desaturación se puede producir muy rápidamente
hasta niveles peligrosos. En estas situaciones es necesario mantener la
ventilación manual del paciente con bolsa y mascarilla durante el periodo
de hipoventilación y apnea, pero se debe extremar la atención al detalle
técnico: ajuste cuidadoso de la mascarilla sobre la cara, insuflaciones suaves, con presión
cricoidea correctamente realizada, acompasándose a
la respiración espontánea del paciente mientras ésta persista, y con el
único objetivo de mantener la saturación de oxígeno por encima del 90%
hasta que se completa la intubación.
La preoxigenación se realiza con oxígeno a flujo
máximo utilizando una mascarilla con reservorio que impida la
reinspiración de gas. Si las condiciones lo permiten, dura cinco minutos;
en caso contrario, se prolongará durante al menos tres minutos, o incluso
se puede suplir por la realización por parte del paciente que lo tolere
de cuatro a ocho inspiraciones máximas consecutivas, aunque esta maniobra no es
tan eficaz como la preoxigenación completa y no puede ser llevada a cabo
por muchos enfermos.
Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente
antes de la laringoscopia, se utilicen o no inducción y parálisis;
durante la ventilación manual se deben utilizar siempre oxígeno a flujos
máximos y presión cricoidea. En la SRI la ventilación manual se evita
siempre que sea posible (siempre que la SpO2 es superior a 90% y no esté
descendiendo rápidamente), para evitar la insuflación gástrica y
reducir así el riesgo de regurgitación o vómito y aspiración.
La ventilación manual con bolsa autohinchable y
mascarilla facial es una técnica difícil, que en muchas ocasiones se
realiza de forma incorrecta. Una ventilación manual incorrecta significa
hipoventilación, hipoxemia e insuflación gástrica, y puede conducir al
paro cardiaco o a lesiones gástricas graves. Los dos aspectos de la
ventilación manual más importantes son producir un adecuado sellado de
la mascarilla sobre la cara, para lo cual a veces es útil la ayuda de
otras personas, y la colocación correcta del paciente. La mejor posición
para una ventilación óptima es la de olfateo ("sniffing"), con
flexión del cuello sobre el tronco y extensión de la cabeza sobre el
cuello. En dicha posición se consigue el mejor alineamiento de los ejes
de las tres estructuras: traquea, laringe y orofaringe, y la lengua y la
epiglotis se elevan, dificultando menos el paso del aire. Suele ser útil
la colocación de una cánula oro o nasofaríngea para mejorar la
ventilación manual, aunque una colocación inadecuada o la elección de
un tamaño de cánula inadecuado puede aumentar la obstrucción de la vía
aérea superior.
3.- Premedicación
4.- Parálisis e hipnosis
simultáneas (inducción)
Cuando ha transcurrido el tiempo necesario de la fase
de preinducción de modo que se ha completado la preoxigenación y se ha
administrado la premedicación necesaria, se procede a la inducción
rápida de hipnosis y parálisis muscular. Ambos tipos de fármacos se
administran en forma de bolo iv rápido, el bloqueante neuromuscular
inmediatamente después del hipnótico, sin esperar a que éste haga
efecto, de manera que ambos hagan efecto de forma simultánea. La selección de los fármacos con las propiedades
farmacocinéticas adecuadas y la administración consecutiva tienen como
objetivo el conseguir las condiciones ideales de intubación lo más
rápidamente posible.
Quizá los dos fármacos más utilizados en la
actualidad como inductores de hipnosis en la SRI son el pentothal y el
etomidato. El perfil farmacocinético más favorable entre los bloqueantes
neuromusculares lo tiene sin duda la succinilcolina (suxametonio).
Sin embargo, la succinilcolina se asocia a una elevada
incidencia de efectos adversos, que pueden llegar a ser de gravedad.
Tras la administración del hipnótico (etomidato) la
pérdida de conciencia se produce rápidamente, típicamente en 15
segundos, seguida de disminución de la frecuencia y profundidad
respiratoria, hasta aparecer las fasciculaciones producidas por la
succinilcolina y, a continuación, la apnea. Durante el periodo de hipnosis, parálisis y apnea
no se debe ventilar, y en caso necesario (SpO2 inferior a 90% o
descendiendo rápidamente) se debe hacer de la manera más breve, suave y fisiológica posible.
Mientras persistan movimientos respiratorios del paciente, la insuflación
manual debe acompasarse a dichos movimientos, para encontrar la glotis
abierta en el momento de la insuflación.
5.- Posición del paciente y presión cricoidea
La presión cricoidea se mantiene
desde el momento de la hipnosis hasta completarse la intubación.
la colocación del paciente en posición de
"olfateo", o en caso necesario la estabilización en línea
de la columna cervical, seguida de la laringoscopia directa y la
introducción del tubo.
6.- Laringoscopia
7.- Paso y comprobación del tubo
8.- Actuaciones
postintubación
Bibliografía:
-
Lennon RL, Olson RA, Gronert GA. Atracurium or
vecuronium for rapid sequence endotracheal intubation. Anesthesiology
1986; 64: 510-513.
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prevention of gastric-content aspiration. Anesth Analg 1970; 49:
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Dronen S. Rapid-sequence intubation: a safe but ill-defined
procedure. Acad Emerg Med 1999; 6: 1-2.
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Algoritmos para la vía aérea difícil ASA 2002.
-
Heier T, Feiner JR, Lin J, Brown N, Caldwell JE.
Hemoglobin desaturation after succinylcholine-induced apnea.
Anesthesiology 2001; 94: 754-759.
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2003.
Enlaces:
-
Rapid Sequence Intubation: American College of
Emergency Medicine Policy Statement (ACEP), octubre 2000. [HTML]
-
Verification of Endotracheal Tube Placement:
American College of Emergency Medicine Policy Statement (ACEP),
octubre 2001. [HTML]
- Verification of Endotracheal Tube Placement: Policy Resource and
Education Paper of the American College of Emergency Medicine
Policy Statement (ACEP), marzo 2002. [HTML]
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