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Caso clínico (fotos): El paciente, de 70 años,
presentaba un tumor que infiltraba el tercio distal de la traquea y desarrolló
hemoptisis y estridor, con insuficiencia respiratoria aguda;
previamente a la intubación se apreció
marcada rigidez cervical que imposibilitaba
el apoyo de la cabeza sobre la cama, lo
que hacía prever una intubación difícil. Con broncoscopia
preparada para la eventualidad de una
intubación fallida, se realizó secuencia rápida de intubación
con etomidato y rocuronio, introduciéndose por vía orotraqueal un tubo
de 8 mm DI con fiador. La intubación se
consiguió al tercer intento, siendo los dos anteriores de 20 seg de
duración, intercalados por ventilación con bolsa y mascarilla. La SpO2
se mantuvo en todo momento entre 88 y 95%.
Presentación: La intubación traqueal es una de las técnicas que
más a menudo requieren los pacientes críticos, y en muchas ocasiones se
realiza en condiciones subóptimas, en situaciones comprometidas de
emergencia respiratoria. El riesgo de aparición de complicaciones graves es
elevado; sin embargo, no existen pautas de actuación consensuadas sobre la
materia, y las prácticas de los profesionales presentan una gran
variabilidad; muchos aspectos de la intubación traqueal no electiva son
controvertidos; en este lugar pretendemos debatir estos aspectos, conocer
las experiencias y prácticas de los profesionales que se enfrentan a la
necesidad de intubación traqueal de emergencia y, quizá, consensuar unas
pautas de actuación que sean aplicables en la mayoría de las situaciones
y puedan servir de punto de partida para que las sociedades científicas
aborden la cuestión.
Cuestiones a debate: Hemos seleccionado aquí de modo preliminar algunas de
las cuestiones que nos parecen más controvertidas e importantes:
-
Epidemiología: ¿con qué frecuencia se presentan dificultades
técnicas durante la intubación de emergencia? ¿qué porcentaje de
intubaciones fallidas se considera aceptable?
-
Farmacología: ¿qué fármacos se usan para facilitar la
intubación traqueal? ¿es necesario el uso de relajantes musculares?
¿cuál es el fármaco o los fármacos más aconsejables para la
intubación traqueal de emergencia?
-
Equipamiento: ¿cuál es la fiabilidad de los signos clínicos
habituales de intubación (auscultación, inspección del tubo y de la
pared torácica, etc) ¿es necesario el uso de capnometría o
capnografía para comprobar la intubación? ¿qué métodos alternativos de acceso y control de
la vía aérea se deben emplear? ¿de qué elementos debe disponer el equipo de
intubación de emergencia? ¿cómo se debe programar y poner en práctica la
intubación electiva en los pacientes críticos?
-
Discusión de casos
clínicos: En esta sección se incluirán casos clínicos,
reales o imaginarios, referentes a la problemática del control de la
vía aérea en el enfermo crítico. Cualquier lector puede presentar
su caso-problema para discusión por el resto de los lectores; no se
trata de presentar casos raros, o situaciones excepcionales, sino más
bien de plantear situaciones habituales en nuestra práctica clínica
diaria, a fin de discutir los pros y los contras de las distintas
opciones.
En este debate pretendemos recabar las opiniones,
comentarios, sugerencias y consultas del mayor número posible de
profesionales. Participa, contestando a alguna de las anteriores preguntas o formulando nuevas
cuestiones.
Eduardo Palencia Herrejón
Revista Electrónica de Medicina Intensiva
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2002.
Definiciones
Adaptadas de la ASA (American Society of
Anesthesiologists), "Practice Guidelines for management of the
difficult airway":
Vía aérea difícil:
Situación clínica en la que un profesional entrenado experimenta
dificultad con la ventilación con mascarilla facial, con la intubación
traqueal, o con ambas.
Ventilación difícil: No es posible
proporcionar una ventilación adecuada por mascarilla facial, debido a uno
o más de los siguientes problemas: sellado inadecuado de la mascarilla
contra la cara, fuga excesiva de gas, o resistencia excesiva a la entrada
o salida de gas. Son signos de ventilación inadecuada, entre otros, los
siguientes: movimiento torácico inadecuado o ausente; ruidos
respiratorios inadecuados o ausentes; signos auscultatorios de
obstrucción grave; cianosis; insuflación gástrica de aire o distensión
gástrica; SpO2 insuficiente o en descenso; CO2 espirado ausente o
inadecuado; mediciones espirométricas de gases espirados ausentes o
inadecuadas; cambios hemodinámicos asociados con hipoxemia o hipercapnia
(ej: hipertensión aterial, taquicardia, arritmia).
Laringoscopia difícil:
No se puede visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediante la
laringoscopia directa convencional. Cormack y Lehane han ideado un sistema
de gradación de la visión laringoscópica de las cuerdas vocales: Grado
1: las cuerdas vocales se ven en su totalidad; Grado 2: solo se ve la
porción posterior de las cuerdas vocales y/o los cartílagos aritenoides; Grado 3: solo se ve la
superficie anterior de la epiglotis; Grado 4: no se ve ninguna estructura
laríngea. La laringoscopia difícil correspondería a los grados 3 y 4 de
Cormack y Lehane.
Intubación difícil:
Hasta ahora la intubación se ha considerado difícil cuando la inserción del tubo orotraqueal con la laringoscopia tradicional
requiere más de tres intentos o dura más de diez minutos. La definición
actual no concreta tiempos ni número de intentos, y considera intubación
difícil cuando se requieren múltiples intentos, en presencia o ausencia
de patología traqueal.
Intubación
fallida: No se consigue la colocación del tubo traqueal
después de múltiples intentos.
Enlaces:
-
Baeza F, Leyton P, Grove I. Alternativas en el manejo del
paciente con vía aérea difícil. Revista Hospital Clínico
Universidad de Chile 2000; 11 (1): 65. [PDF
313K]
-
Engel TP, Applegate RL, Chung DM, Sanchez A. Management of
the difficult airway. Gasnet, 2001. [HTML]
-
Haskell GH. Prehospital Airway Devices. e-medicine, 2002. [HTML]
-
Wilson IH, Kopf A. Prediction and Management of Difficult
Tracheal Intubation. Update in Anaesthesia 1998 (9). [HTML]
-
Chamorro C, Romera MA, Pardo C, Silva JA. Nuevos
bloqueadores neuro-musculares. Med Intensiva 2001; 25:
340-343. [HTML/PDF]
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Pousman RM. Rapid Sequence Induction for Prehospital
Providers. Internet J Emerg Intens Care Med 2000; 4 (1). [HTML]
-
Chamorro C, Martínez-Melgar JL, Romera MA, Ruiz de Luna R,
de la Calle N, Borrallo JM. Uso de rocuronio en la secuencia rápida
de inducción-intubación de los pacientes críticos. Med Intensiva 2000; 24: 253-256. [HTML/PDF]
-
Frass M. Combitube. Internet J Anesthesiol 2001; 5 (2). [HTML]
-
Walls RM. Rapid Sequence Intubation: what every emergency
physician must know. (en "The airway site"). Presentación en Powerpoint: [en línea] [descarga]
-
Walls RM. Advances and Controversies in Emergency Airway
Management. (en "The airway
site"). Presentación en Powerpoint: [en línea] [descarga
1,61Mb]
Pautas de actuación clínica:
Artículos relacionados en REMI:
Páginas web sobre manejo de la vía aérea:
Palabras
clave: Vía aérea, Intubación endotraqueal, Traqueostomía, Traqueostomía
percutánea, Mascarilla laríngea, Combitube, Hipnóticos, Bloqueantes
neuromusculares.
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