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  Debate nº 6: Técnicas
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Debate nº 6. Vol 2 nº 9, septiembre 2002.

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Manejo de la vía aérea

"La intubación endotraqueal se considera difícil cuando la inserción del tubo requiere más de tres intentos o dura más de diez minutos"

Índice de temas 
D6 nº 1 Vía aérea difícil: guías de actuación de la ASA
Ramón Díaz Alersi.
REMI 2002; 2 (11): D6
D6 nº 2 Intubación en la asistencia inicial al traumatizado grave
Nieves de Lucas García.
REMI 2002; 2 (12): D6
D6 nº 3 Secuencia rápida de intubación
Eduardo Palencia Herrejón.
REMI 2003; 3 (1): D6
D6 nº 4 Laringoscopia
Eduardo Palencia Herrejón.
D6 nº 5 Secuencia rápida de intubación en situaciones específicas
Eduardo Palencia Herrejón.
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Bibliografía a texto completo sobre vía aérea
Pautas de actuación clínica sobre vía aérea
Artículos REMI sobre vía aérea
Páginas web sobre vía aérea
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Caso clínico (fotos): El paciente, de 70 años, presentaba un tumor que infiltraba el tercio distal de la traquea y desarrolló hemoptisis y estridor, con insuficiencia respiratoria aguda; previamente a la intubación se apreció marcada rigidez cervical que imposibilitaba el apoyo de la cabeza sobre la cama, lo que hacía prever una intubación difícil. Con broncoscopia preparada para la eventualidad de una intubación fallida, se realizó secuencia rápida de intubación con etomidato y rocuronio, introduciéndose por vía orotraqueal un tubo de 8 mm DI con fiador. La intubación se consiguió al tercer intento, siendo los dos anteriores de 20 seg de duración, intercalados por ventilación con bolsa y mascarilla. La SpO2 se mantuvo en todo momento entre 88 y 95%.

Presentación: La intubación traqueal es una de las técnicas que más a menudo requieren los pacientes críticos, y en muchas ocasiones se realiza en condiciones subóptimas, en situaciones comprometidas de emergencia respiratoria. El riesgo de aparición de complicaciones graves es elevado; sin embargo, no existen pautas de actuación consensuadas sobre la materia, y las prácticas de los profesionales presentan una gran variabilidad; muchos aspectos de la intubación traqueal no electiva son controvertidos; en este lugar pretendemos debatir estos aspectos, conocer las experiencias y prácticas de los profesionales que se enfrentan a la necesidad de intubación traqueal de emergencia y, quizá, consensuar unas pautas de actuación que sean aplicables en la mayoría de las situaciones y puedan servir de punto de partida para que las sociedades científicas aborden la cuestión.

Cuestiones a debate: Hemos seleccionado aquí de modo preliminar algunas de las cuestiones que nos parecen más controvertidas e importantes:

  1. Epidemiología: ¿con qué frecuencia se presentan dificultades técnicas durante la intubación de emergencia? ¿qué porcentaje de intubaciones fallidas se considera aceptable?

  2. Farmacología: ¿qué fármacos se usan para facilitar la intubación traqueal? ¿es necesario el uso de relajantes musculares? ¿cuál es el fármaco o los fármacos más aconsejables para la intubación traqueal de emergencia?

  3. Equipamiento: ¿cuál es la fiabilidad de los signos clínicos habituales de intubación (auscultación, inspección del tubo y de la pared torácica, etc) ¿es necesario el uso de capnometría o capnografía para comprobar la intubación? ¿qué métodos alternativos de acceso y control de la vía aérea se deben emplear? ¿de qué elementos debe disponer el equipo de intubación de emergencia? ¿cómo se debe programar y poner en práctica la intubación electiva en los pacientes críticos?

  4. Discusión de casos clínicos: En esta sección se incluirán casos clínicos, reales o imaginarios, referentes a la problemática del control de la vía aérea en el enfermo crítico. Cualquier lector puede presentar su caso-problema para discusión por el resto de los lectores; no se trata de presentar casos raros, o situaciones excepcionales, sino más bien de plantear situaciones habituales en nuestra práctica clínica diaria, a fin de discutir los pros y los contras de las distintas opciones.

En este debate pretendemos recabar las opiniones, comentarios, sugerencias y consultas del mayor número posible de profesionales. Participa, contestando a alguna de las anteriores preguntas o formulando nuevas cuestiones.

Eduardo Palencia Herrejón
Revista Electrónica de Medicina Intensiva
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2002.

Definiciones

Adaptadas de la ASA (American Society of Anesthesiologists), "Practice Guidelines for management of the difficult airway":

Vía aérea difícil: Situación clínica en la que un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilación con mascarilla facial, con la intubación traqueal, o con ambas.

Ventilación difícil: No es posible proporcionar una ventilación adecuada por mascarilla facial, debido a uno o más de los siguientes problemas: sellado inadecuado de la mascarilla contra la cara, fuga excesiva de gas, o resistencia excesiva a la entrada o salida de gas. Son signos de ventilación inadecuada, entre otros, los siguientes: movimiento torácico inadecuado o ausente; ruidos respiratorios inadecuados o ausentes; signos auscultatorios de obstrucción grave; cianosis; insuflación gástrica de aire o distensión gástrica; SpO2 insuficiente o en descenso; CO2 espirado ausente o inadecuado; mediciones espirométricas de gases espirados ausentes o inadecuadas; cambios hemodinámicos asociados con hipoxemia o hipercapnia (ej: hipertensión aterial, taquicardia, arritmia).

Laringoscopia difícil: No se puede visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional. Cormack y Lehane han ideado un sistema de gradación de la visión laringoscópica de las cuerdas vocales: Grado 1: las cuerdas vocales se ven en su totalidad; Grado 2: solo se ve la porción posterior de las cuerdas vocales y/o los cartílagos aritenoides; Grado 3: solo se ve la superficie anterior de la epiglotis; Grado 4: no se ve ninguna estructura laríngea. La laringoscopia difícil correspondería a los grados 3 y 4 de Cormack y Lehane.

Intubación difícil: Hasta ahora la intubación se ha considerado difícil cuando la inserción del tubo orotraqueal con la laringoscopia tradicional requiere más de tres intentos o dura más de diez minutos. La definición actual no concreta tiempos ni número de intentos, y considera intubación difícil cuando se requieren múltiples intentos, en presencia o ausencia de patología traqueal.

Intubación fallida: No se consigue la colocación del tubo traqueal después de múltiples intentos.

Enlaces:

  • Baeza F, Leyton P, Grove I. Alternativas en el manejo del paciente con vía aérea difícil. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile 2000; 11 (1): 65. [PDF 313K]

  • Engel TP, Applegate RL, Chung DM, Sanchez A. Management of the difficult airway. Gasnet, 2001. [HTML]

  • Haskell GH. Prehospital Airway Devices. e-medicine, 2002. [HTML]

  • Wilson IH, Kopf A. Prediction and Management of Difficult Tracheal Intubation. Update in Anaesthesia 1998 (9). [HTML]

  • Chamorro C, Romera MA, Pardo C, Silva JA. Nuevos bloqueadores neuro-musculares. Med Intensiva 2001; 25: 340-343. [HTML/PDF]

  • Pousman RM. Rapid Sequence Induction for Prehospital Providers. Internet J Emerg Intens Care Med 2000; 4 (1). [HTML]

  • Chamorro C, Martínez-Melgar JL, Romera MA, Ruiz de Luna R, de la Calle N, Borrallo JM. Uso de rocuronio en la secuencia rápida de inducción-intubación de los pacientes críticos. Med Intensiva  2000; 24: 253-256. [HTML/PDF]

  • Frass M. Combitube. Internet J Anesthesiol 2001; 5 (2). [HTML]

  • Walls RM. Rapid Sequence Intubation: what every emergency physician must know. (en "The airway site"). Presentación en Powerpoint: [en línea] [descarga]

  • Walls RM. Advances and Controversies in Emergency Airway Management. (en "The airway site"). Presentación en Powerpoint: [en línea] [descarga 1,61Mb]

Pautas de actuación clínica:

  • ASA 2002 Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. [PDF 22 pg, 292K]

  • AARC Clinical Practice Guideline: Management of Airway Emergencies. Respir Care 1995; 40: 749-760. [HTML]
  • Eastern Association for the Surgery of Trauma 2002. Emergency Tracheal Intubation Following Traumatic Injury. [PDF 214K]

Artículos relacionados en REMI:

  • Chamorro C. Comprobación de la intubación mediante sistemas de detección esofágica en el paro cardiaco extrahospitalario
    REMI 2001; 1 (6): 139.
  • de Elías, R. Eficacia de varias técnicas de manejo de la vía aérea en un modelo de parada cardiaca
    REMI 2001; 1 (9): 203.
  • Chamorro C. Encuesta sobre las técnicas de intubación traqueal rápida.
    REMI 2002; 2 (2): 311
    .
  • de Lucas N. Uso del combitubo esófago-traqueal por técnicos en emergencias.
    REMI 2002; 2 (3): 326
    .
  • Chamorro C. Dosis para intubación de rocuronio y rapacuronio.
    REMI 2002; 2 (4): 358.
  • Palencia E. Sedación con etomidato para procedimientos cortos.
    REMI 2002; 2 (7): 400.

Páginas web sobre manejo de la vía aérea:

Palabras clave: Vía aérea, Intubación endotraqueal, Traqueostomía, Traqueostomía percutánea, Mascarilla laríngea, Combitube, Hipnóticos, Bloqueantes neuromusculares.

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