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Las
órdenes de no reanimación y la limitación del esfuerzo terapéutico en las
UCIs francesas
Artículo original: Ferrand
E, Robert R, Ingrand P, Lemaire F, for the French LATAREA group. Withholding and withdrawal of life support in intensive-care units in France:
a prospective survey. Lancet 2001; 357: 9-14.
Introducción:
Mientras
que en Estados Unidos se han publicado diversos estudios y guías clínicas para
justificar la limitación del esfuerzo, no ocurre lo mismo en Francia, donde
esta práctica es además ilegal. Igual que en nuestro país, las relaciones
entre el médico y el paciente están limitadas a un paternalismo tradicional
basado en el principio de la beneficencia.
Resumen: Este estudio demuestra que, a pesar de todo, la limitación del esfuerzo
terapéutico y las órdenes de no resucitar (NR) son corrientes en las UCIs
francesas. Se recurrió a 220 Unidades de adultos, de las cuales el 33%
declinaron participar en el estudio. En el resto se realizó una vigilancia de
dos meses que consistió en la recolección de una serie de datos por cada
paciente ingresado, principalmente edad, sexo, SAPS II, diagnósticos
principales y antecedentes. Se encontró que en 807 de los 7.309 pacientes
estudiados (11%) se realizaron una o ambas prácticas. Hubo 1.175 exitus, de los
cuales un 53% fueron precedidos por limitación del esfuerzo terapéutico. La
futilidad y la pobre calidad de vida esperada fueron las razones más
frecuentemente citadas y estas decisiones estuvieron estrechamente relacionadas
con la puntuación SAPS II. La decisión la tomó el staff médico la mayor
parte de las veces, en un 54% de los casos de acuerdo con el staff de enfermería
y en un 44% con la participación de la familia del paciente. Este último fue
consultado sólo en el 0,5% de los casos. En un 40,5% de los casos las
decisiones se tomaron durante los dos primeros días de estancia y un 50% tras
30 días.
Comentario: Aunque en España no hay datos aún al respecto, hay un
estudio en marcha en estos momentos que probablemente llegue a conclusiones
semejantes. La pregunta es ¿es lógico mantener en estos tiempos este modo de
actuación en el que el médico toma la decisión, no ya sin conocimiento del
paciente, sino en muchos casos ni siquiera de la familia?
Ramón
Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo
2001.
Enlaces:
Palabras
clave: Ordenes de no reanimar; Cuidados Intensivos.
Comentario:
La limitación del esfuerzo terapeútico es algo muy delicado y difícil de
decidir cuando el paciente no está en la fase terminal de una enfermedad
incurable.
Recuerdo tres anécdotas de mi vida laboral.
La primera trabajando en una UCI teníamos un paciente ingresado por una
leptospirosis con falla de más de tres órganos y ya cuando pasabámos visita
ni decíamos nada esperando que iba a tener una evolución fatal y un buen día
el paciente a quien no se le habían retirado las medidas de sostén comenzó a
mejorar y hoy se encuentra caminando por las calles de nuestra ciudad
incorporado a su trabajo habitual (taxista).
En dos oportunidades ya nuevamente como anestesista recibí dos pacientes que
llegando a recuperación presentaron una parada cardíaca, en ambos casos después
de una reanimación prolongada se logró recuperar el latido cardíaco pero sin
otros signos de perfusión periférica. Los intensivistas opinaron que no era
trasladable en esos momentos pensando en un desenlace desafortunado, de manera
que quedaron en recuperación y se mantuvo apoyo con dobutamina, epinefrina y
fenilefrina a máximo goteo no dosificable, esperando que desapareciera el
latido cardíaco. Por más de ocho horas no hubo tensión arterial ni diuresis y
mucho menos signos de recuperación de la conciencia, pero en la madrugada
comenzó a presentarse la recuperación hemodinámica. Uno de esos pacientes es
una mujer que presentó un infarto anterior extenso y que hoy vive con un corazón
insuficiente para dicha de su familia y el otro paciente había presentado una
trombosis pulmonar de ramas gruesas en el transcurso de una laringectomía que
finalmente falleció varios días después a causa de una bronconeumonía. Después
de estos casos la limitación del esfuerzo terapeútico es algo que me resulta
muy difícil decidir cuando son pacientes potencialmente recuperables .
Dra. Rosa María Abad Hernández
Hospital Hermanos Ameijeiras, Cuba
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo
2001.
Comentario:
Estoy
plenamente de acuerdo con el Dr. Díaz Alersi respecto a que el patrón de
retirada de medidas en casos clínicamente "fútiles" no es distinto
en España que en Francia (ambos países comparten evidentes analogías). Por
ello, la pregunta final de su comentario sobre la "soledad" del
staff ante la decisión, tiene más connotaciones culturales que médicas.
Es
evidente que vivimos en un país con una tradición y una cultura alejada de
las costumbres anglosajonas, donde la actitud ante la muerte (aunque sin dibujar
una tendencia monocorde) es más proclive a la autodeterminación del
sujeto y de la familia bajo una adecuada información médica.
Me temo
que, respetando por supuesto todas las opiniones en este difícil asunto, no
parece probable en este momento cambiar un patrón de conducta arraigado en la
idiosincrasia de un país. Tampoco los medios de comunicación son foros
adecuados para este tema, donde la limitación de esfuerzo siempre se contempla
desde una monolítica visión economocista, y no desde la óptica del enfermo.
En mi
opinión, el tratamiento social que recibe este tema acaba encasillándose bajo
el término reduccionista de eutanasia. Cambiar esta visión es misión de todos
los médicos y las instituciones que nos representan (Colegio, Sociedades). Pero
no parece que el "pensamiento único" permita un debate sereno y
necesario sobre un tema que afecta a la dignidad de la persona, no a la dignidad
social.
No
obstante, en mi corta experiencia he podido apreciar algunos cambios en familias
seleccionadas. Pero son excepciones.
Vicente
Gómez Tello
Unidad de Cuidados Intensivos
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo
2001.
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