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¿Anticoagulación
o antiagregación en la fibrilación auricular no valvular?: Por ahora,
anticoagulación
La fibrilación auricular no asociada a valvulopatía
(FANV) es una arritmia con gran prevalencia,
directamente relacionada con la edad. Constituye un importante
factor de riesgo independiente para el ictus isquémico especialmente en
personas mayores de 65 años, y cuando va asociada a otros factores tales
como HTA, dilatación de aurícula izda, insuficiencia cardiaca, diabetes
o historia previa de ictus isquémico, AIT o embolismo periférico [1].
Desde que a finales de la década de los 80 comenzaron a aparecer ensayos
evaluando la eficacia y seguridad de fármacos antitrombóticos en la
prevención de problemas vasculares y muerte en pacientes con FANV, hemos
asistido a lo que parecía una sumación de pruebas a favor de la
superioridad de la anticoagulación oral, con un INR diana de 2-3, sobre
la antiagregación con aspirina a dosis de alrededor de 300 mgr/día,
quedando ésta como alternativa para pacientes en los que la anticoagulación
estuviese contraindicada, o para cuando el paciente o su familia no
quisiesen o pudiesen someterse a las exigencias de un tratamiento
engorroso. Si la recomendación de anticoagular se ha dirigido incluso a
la prevención primaria en pacientes con FANV de alto riesgo, las dudas
para recomendar su uso en la prevención secundaria habían quedado
limitadas al momento más idóneo para iniciar la anticoagulación, y a qué
hacer en los fribriladores de edad muy avanzada [2].
Esta postura favorable a la anticoagulación en la
FANV, -en la que los neurólogos han sido militantes [3]-, ha pasado prácticamente
a todas las guías de actuación clínica generadas en los últimos años.
[ 4, 5, 6, 7]. A la recomendación de anticoagular a los pacientes con
FANV se le ha venido asignando además un alto grado de respaldo científico;
varios meta-análsis de los ensayos clínicos realizados, tanto en
pacientes sin ictus o AIT previos [8] como en pacientes que ya han sufrido
un evento cerebrovascular [9], y una exhaustiva revisión sistemática de
todos los datos disponibles en la fibrilación auricular en general [10],
concluyen que las pruebas apoyan sólidamente el uso de
anticoagulantes orales en pacientes con FANV con riesgo medio o alto de
ictus, aunque incrementen
también el riesgo de hemorragias.
Sin embargo, ningún conocimiento parece ser tan
firme como quisiéramos. Muy recientemente el BMJ publica una nueva revisión
sistemática [11], brevemente comentada en esta revista [12], en la cual
se tienen en cuenta sólo aquellos ensayos que han comparado directamente
los anticoagulantes y los antiagregantes (5 AAS, 1 indobufeno); en ella se
encuentra que, si bien hay una reducción puntual del 32 % del riesgo de
ictus no mortal, en el límite de la significación estadística (95 % IC:
1-54 %), a favor de los anticoagulantes, no hay diferencias entre uno y
otro tratamiento para los demás eventos evaluados (mortalidad global,
ictus mortales, muertes vasculares, hemorragias, o la combinación de
eventos mortales y no mortales); estos resultados llevan a los autores a
cuestionar las ventajas de la anticoagulación sobre la antiagregación.
El artículo ha generado una abundante correspondencia [13] en la edición
electrónica del BMJ. Algunos de los comentarios destacan lo que parece
ser una lectura algo sesgada de sus propios resultados por parte de los
autores; así, estos subrayan una “tendencia” a un número más
elevado de hemorragias en los pacientes tratados con anticoagulación,
mientras que trivializan el resultado “significativamente” favorable
de ésta en la prevención de ictus no mortales, cuando al fin y al cabo,
el 80 % de los ictus isquémicos no son mortales; se ha demostrado además
que los ictus en pacientes con fibrilación son más graves y tiene peor
pronóstico [14], lo que justifica aun más un máximo esfuerzo en su
prevención. Aunque casi todas las “tendencias” en los 6 ensayos que
evalúan son favorables a la anticoagulación, los autores únicamente
destacan la referente al mayor riesgo de hemorragias, que le es
desfavorable, y frente a los 3298 pacientes incluidos en los ensayos
analizados, calculan que es necesario un nuevo ensayo con 4920 casos en
cada opción de tratamiento para cerrar las incertidumbres que su meta-análisis
suscita, con una probabilidad aceptable de resultados falsamente positivos
o negativos. El superior coste económico de la anticoagulación no parece
ajeno a estos sesgos en la interpretación, ya que los autores aluden a
este argumento desde el mismo apartado de Conclusiones del Resumen del artículo,
pero esta visión es engañosa si no se tiene en cuenta el coste que
generaría la atención de los ictus no mortales que podrían ser
evitados.
La revisión aparecida en el BMJ tiene la valentía
de sacudir los cimientos de lo que creíamos firmemente establecido, mostrándonos
que en ciencia siempre es posible encontrar nuevos datos, o incluso releer
los viejos buscando diferentes perspectivas. Conlleva el riesgo de
devolvernos cierta dosis de “nihilismo terapéutico”, que siempre nos
acecha en la batalla contra la enfermedad cerebrovascular. También nos
obliga a reflexionar sobre el valor de los meta-análisis; aunque la
“Medicina Basada en la Evidencia” los ha consagrado como la prueba de
más valor para la medicina clínica, el hecho es que el meta-análisis se
aleja más que el ensayo clínico aislado del paciente concreto que
tenemos enfrente y para quien tenemos que tomar decisiones. Si, como
ocurre en este caso, los ensayos “meta-analizados” son heterogéneos,
la validez de sus conclusiones para un paciente determinado es aun más
dudosa. Así pues, mientras que ese megaensayo propuesto se lleva a cabo,
más que mirar meta-análisis, miremos cual de los ensayos clínicos
disponibles incluyó pacientes más parecidos al nuestro y utilicemos esa
información para él; o sea, y resumiendo, incluso contando con información
abrumadora y de una calidad más que aceptable, la decisión de
anticoagular o antiagregar a un paciente con FANV tiene que ser
“individualizada”, pero hoy por hoy, en muchos casos nuestra decisión
deberá ser proponer la anticoagulación sobre la base de las mejores
pruebas disponibles; nuestra posición es similar a la que propone Falk
[1] en su exhaustiva y muy reciente revisión de la fibrilación
auricular: "Como regla general, todos los pacientes con fibrilación
auricular debería ser anticoagulados prolongadamente con warfarina, a
menos que no hayan cumplido 65 años, o que no tengan ningún otro factor
de riesgo, o que haya alguna contraindicación seria para ello”.
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Jose Maestre Moreno
Mª Dolores Fernández Pérez
Servicio de Neurología. Unidad Cerebrovascular
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Granada, España
jmaestrem@meditex.es
©REMI, http://remi.uninet.edu .
Abril 2001.
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