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Polineuropatía del enfermo crítico en la sepsis: factores de riesgo y
pronóstico
Artículo
original:
Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, Garcia-Garmendia JL, Ortiz-Leyba C,
Jimenez-Jimenez FJ, Barrero-Almodovar A, Garnacho-Montero MC,
Moyano-Del-Estad MR. Critical illness polyneuropathy: risk factors and
clinical consequences. A cohort study in septic patients. Intensive Care
Med 2001; 27: 1288-1296.
Introducción: En
los últimos veinte años se ha descrito un espectro de alteraciones
neuromusculares adquiridas en el curso del tratamiento del enfermo
crítico. La
polineuropatía del enfermo crítico (PEC) es la forma mejor conocida, y
se produce habitualmente en pacientes sépticos con disfunción
multiorgánica, aunque su patogenia,
factores de riesgo y características evolutivas no están del todo
aclarados.
Resumen: Se
realizó un estudio de cohortes en un centro hospitalario a
lo largo de tres años que incluyó a todos los pacientes con sepsis y
disfunción multiorgánica que requirieron ventilación mecánica durante
más de diez días, realizándose estudio neurofisiológico (ENF) los
días 10 y 21. De los 73 pacientes analizados, el 63% presentaban
criterios de PEC el día 10, y otros 4 el día 21. Los factores asociados
al desarrollo de PEC fueron la presencia de hiperosmolaridad, el uso de
nutrición parenteral y bloqueantes neuromusculares, y la disfunción
neurológica (puntuación en la escala de Glasgow menor de 10). A pesar de
tener una gravedad similar al ingreso y el día del primer estudio
(APACHE-II), los pacientes con PEC tuvieron una mayor duración de la
ventilación mecánica, estancia en UCI, estancia hospitalaria y
mortalidad hospitalaria (84% vs 56,5%, p=0,01). La presencia de PEC fue
uno de los principales factores predictores de mortalidad hospitalaria,
junto con la edad y las cifras de creatinina.
Comentario: Este estudio de cohortes
confirma los hallazgos ya conocidos de que las alteraciones
neurofisiológicas consistentes con el diagnóstico de PEC son frecuentes
en el paciente crítico, aunque no menciona las manifestaciones
neuromusculares que los enfermos presentaban, quizá porque en muchos
casos no pudieron valorarse. La prolongación de la ventilación mecánica y
de las estancias en UCI y en el hospital también son esperables,
pero no así el aumento de la mortalidad hospitalaria encontrado en los
pacientes con PEC. Llama la atención la elevada mortalidad de los
pacientes estudiados, muy superior a la esperada por la puntuación
APACHE-II, dato que no concuerda con los hallazgos de otros
investigadores. Estas discordancias quizá tienen su origen en los
distintos criterios de inclusión empleados. La heterogeneidad de los
estudios realizados hasta ahora sobre las alteraciones neuromusculares del
enfermo crítico supone un lastre importante para avanzar en el
conocimiento, la prevención y el tratamiento de esta entidad, por lo que
sería muy deseable la realización de una conferencia de consenso que
unificara criterios.
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2002.
Enlaces:
Palabras clave:
Polineuropatía del enfermo crítico, Sepsis, Etiología, Pronóstico,
Cuidados Intensivos.
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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo nº 299. Vol 2 nº 2, febrero 2002.
Autor: Arturo Arias Antún Es bien interesante que
se inicien a publicar este tipo de artículos relacionados con PEC. Sin
embargo llama mucho la atencion que en tres años solo se estudien 73
enfermos. Las recomendaciones del Dr C Bolton de la Mayo Clinic, son que
además de buscar los datos mencionados (APACHE, SDMO, sepsis) también se
usen estudios electromigráficos, velocidades de neuroconducción
del diafragma y biopsia del nervio periférico. Hasta ahora no hay certeza
de que los relajantes neuromusculares produzcan degeneracion axonal como sí
miopatía, que sí está demostrado. Hace un año tuve la oportunidad de
hablar sobre PEC en nuestro III Congreso Nacional de Medicina Crítica, y
la asistencia a mi auditorio eran solo algunos amigos!. Obviamente,
existen conferencias más atractivas al público como lo son la sepsis, la
disoxia, etc... Estoy convencido que la propuesta es realizar
consensos nacionales en cada país, para darle la importancia que este
tema merece realmente.
Saludos Arturo Arias Antún
Anetesiólogo-Intensivista
Cucuta, Colombia
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2002.
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Revista Electrónica de Medicina
Intensiva
Comentario al artículo nº 299. Vol 2 nº 2,
febrero 2002.
Autor: Eduardo Palencia
Herrejón
Le agradezco el
interés mostrado por el artículo. El estudio a que hace referencia se
realizó a lo largo de 27 meses en un hospital sevillano que atiende unos
1.800 pacientes al año. El número de pacientes incluídos en la cohorte
(73) no parece pequeño, si tenemos en cuenta los exigentes criterios de
inclusión (sepsis, al menos dos órganos disfuncionantes, al menos diez días
de ventilación mecánica) y exclusión (límites de edad, embarazo,
nefropatía, hepatopatía o enfermedad neuromuscular previas, infección
por VIH). El estudio neurofisiológico llevado a cabo por los autores fue
bastante "estándar", y se realizó con un aparato portátil,
midiendo en nervios motores y sensitivos velocidades de conducción,
amplitudes de potencial, latencias y estimulación repetitiva para excluir
alteraciones de la placa motora. Se diagnosticó PEC ante los hallazgos de
reducción en los potenciales de acción con velocidades de conducción y
latencias distales conservados y la existencia de potenciales
fibrilatorios en músculo.
En mi opinión, la
biopsia de nervio aporta poco o nada al estudio de las alteraciones
neuromusculares del enfermo crítico. Sí son útiles en mi experiencia
las biopsias musculares, que muestran un espectro de alteraciones que
sugieren un origen miopático primario en muchos de los casos de debilidad
adquirida en UCI, y que los autores no realizaron. Este es quizá el campo
en que mayor confusión existe: ¿polineuropatía, miopatía, o ambas?
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital "Gregorio Marañón", Madrid
palencia@bigfoot.com
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Febrero 2002.
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Revista Electrónica de
Medicina Intensiva
Comentario al artículo nº 299. Vol 2 nº 2,
febrero 2002.
Autor: Arturo Arias Antún
Buenas noches Dr Eduardo Palencia H, si no
estoy mal, éste es uno de
los más grandes estudios
publicados hasta el momento. Seguramente no es fácil encontrar
este tipo de pacientes en las unidades, ya que usualmente fallecen antes
de los 10 días o no cumplen
algunos de los criterios de ingreso a un estudio sobre PEC. Sin embargo
he estado intentando promover un consenso nacional, exclusivamente sobre
esta patología, pero no es fácil. El
tema de la PEC nació (en
nuestra era, ya que Hipócrates lo
había descrito), cuando el grupo
de Bolton, notó un grupo de
pacientes que asemejaban una variante del S Guillain Barre,
presentaron un destete difiícil
del ventilador y posteriormente los estudios electromiográficos
confirmaron que se trataba de un trastorno del axon y no de la mielina. Si
el daño es tan severo podría
lesionar tambien al musculo estriado, pero
no es lo más frecuente y ésta
es otra patología. Lo importante
de la biopsia es demostrar la degeneracion axonal y no encontrar inflamación,
que sería otra patología
de la sepsis y del FMO. De todas formas su trabajo es muy interesante,
enriquecedor y alentador, para
crear nuevos grupos de estudios y consensos nacionales. Ya que la
pregunta que yo me hago, es que no solo es suficiente vencer la disoxia y
la oxidación, sino también
pensar que estos pacientes tienen que " levantarse de su cama, dar la
vuelta y ser ágiles al
marcharse", (palabras de
Hipócrates), para así
poder reintegrarse pronto a su nucleo social y familiar.
Arturo Arias Antún
Anetesiólogo-Intensivista
Cucuta, Colombia
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Febrero 2002.
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