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Comparación de complicaciones en cateterización subclavia y yugular:
revisión sistemática
Artículo original: Ruesch S, Walder B, Tramér MR.
Complications of central venous catheters: Internal jugular versus
subclavian access- A systematic review. Crit Care Med 2002; 30: 454-460.
Introducción: No se ha investigado hasta el momento
qué criterios
elegir para insertar una vía central por vía yugular o subclavia. El
objetivo de esta revisión fue aportar evidencia sobre los riesgos de uno
y otro acceso.
Resumen: Los autores realizaron una búsqueda en bases de datos
(MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library) desde 1966 hasta junio del año 2000.
Se recogieron ensayos clínicos randomizados que comparasen las
complicaciones de uno u otro abordaje en adultos y niños. Sin embargo, no
se encontraron ensayos de este tipo y se incluyeron sólo aquellos
estudios observacionales que mostraban una relativa igualdad de grupos (un
grupo no podía ser el doble que el otro). Se calcularon riesgos relativos
y el número de enfermos necesarios para tratar (NNT). Este parámetro
estima el número de catéteres insertados necesarios para que una
complicación aparezca en una vía comparado con la otra. Se recogieron 17 ensayos que sumaban
2.085 yugulares y 2.428 subclavias. La punción arterial fue más frecuente por vía yugular:
RR 4,7; NNT 39 (de 39 veces que se elige la yugular se produce una
punción arterial que no se hubiese producido eligiendo la subclavia). Sin
embargo, la vía subclavia tuvo mayor incidencia de errores en la posición:
RR 0,66; NNT –25 (de 25 catéteres yugulares uno no mostrará malposición,
como habría sido el caso con la subclavia). Con respecto a las
infecciones, los datos fueron tan heterogéneos que no permiten extraer
conclusiones válidas. No hubo diferencias en la incidencia de hemotórax,
neumotórax u oclusión vascular.
Comentario: A pesar de las limitaciones derivadas de la falta de
aleatorización de los estudios analizados (los trabajos observacionales
pueden sobrestimar la eficacia de un tratamiento; en estudios donde son sólo
variables secundarias no se recogen las complicaciones con catéteres), es
posible que los resultados de esta revisión sean una buena fotografía de
las dificultades que habitualmente ocurren en la práctica clínica. El principal mensaje es que ambos abordajes tienen un
bajo índice de complicaciones en manos experimentadas. Con respecto a las
lesiones pleurales la falta de asignación aleatoria puede haber conducido
a un sesgo de selección (los operadores pudieran tener más experiencia
con una vía que con otra; sorprendentemente no se incluyen pacientes con
patología pulmonar de riesgo) que explicaría un punto contrario a la
creencia "popular" de que la vía subclavia produce más hemotórax
o neumotórax. En cualquier caso la evidencia actual no permite decantarse
claramente por una vía u otra.
Vicente
Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2002.
Enlaces:
Palabras clave:
Catéteres, Complicaciones, Riesgo, Metaanálisis.
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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al Artículo nº 328. Vol 2 nº 3, marzo 2002.
Autor: Alejandro F. Luque Coqui
En realidad este estudio viene a mostrar una vez más que
la respuesta a las diversas interrogantes clinico-quirúrgicas que se han
mantenido en el empirismo durante años son los estudios prospectivos con
asignación aleatoria.
Se pueden decir muchas cosas sobre la mejor vía de acceso,
sin embargo es claro que no todos los médicos que realizan accesos vasculares
tienen amplia experiencia en todas las técnicas disponibles; en lo personal
la vía subclavia infraclavicular es la técnica más empleada en mi medio
para acceso central tanto de catéteres vasculares como electrodos de
marcapaso, sobre todo definitivo. Algunos cirujanos prefieren el uso por
disección del cayado de la cefálica en el surco deltopectorial, vía de
acceso muy sencilla, que no requiere de gran habilidad quirúrgica y evita
muchas de las temibles complicaciones de la técnica subclavia, que en mi
experiencia empírica son raras en manos expertas (neumotórax, punción
arterial, embolia aérea, etc).
Independientemente de todo, creo que se deben tomar en
cuenta los números que nos presenta el Dr Gomez Tello, sobre todo para
asegurar que en cualquiera de las vías que usemos, debemos observar una técnica
estrictamente bien ejecutada con maniobras simples como la posición de
Trendelemburg, cuidando la angulación en casos de insuficiencia cardiaca por
ejemplo, de manera que se puedan prevenir las complicaciones; ahora bien la
pregunta para mí sería: ¿es necesario un estudio prospectivo aleatorio para
demostrar cuál es la mejor vía de acceso?. Creo que la respuesta es no.
Alejandro F. Luque Coqui
Cardiologo Celaya Gto Mexico
alucoq@prodigy.net.mx
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2002.
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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al Artículo nº 328. Vol 2 nº 3, marzo
2002.
Autor: Vicente Gómez Tello
Con respecto al comentario del Dr. Luque estoy básicamente de acuerdo en
que la experiencia, junto con una buena técnica y posición (trucos como el
Trendelemburg, la rotación de cuello, la tracción del miembro ipsilateral, y
la retropulsión de hombros no se realizan muchas veces de rutina) son claves
para asegurar el éxito y evitar complicaciones en la vía subclavia.
No obstante, discrepo en cuanto a la no necesidad
de realizar estudios aleatorizados sobre el tema. La única forma de evitar
sesgos de selección (experiencia mayor con una vía, elección de subclavia
en enfermos con cuello "difícil", grupos con patologías no homogéneas
-predominio de insuficiencia respiratoria, SDRA, etc-) evaluación (adecuada
definición de complicaciones y validación por investigadores no
involucrados en la técnica; el enmascaramiento -ciego- podría realizarse
para los evaluadores estadísticos) sería el estudio aleatorizado. Hasta
ahora, no es posible responder el interrogante de la superioridad de una vía
sobre otra con estudios meramente observacionales.
Vicente
Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2002.
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