|
¿Le
es útil al enfermo y a la sociedad el tratamiento agresivo del coma de
origen no traumático?
Artículo
original: Hamel MB, Phillips R,
Teno J, et al. Cost effectiveness of aggresive care for patients with
nontraumatic coma. Crit Care Med 2002; 30: 1191-1196.
Introducción: El pronóstico de los pacientes
con coma no traumático es habitualmente desfavorable. La relación
coste/efectividad no se ha estudiado en este tipo de pacientes, y
constituye el objetivo de este análisis.
Resumen: Se reclutaron 596 pacientes reclutados
en el estudio SUPPORT que sufrían coma no traumático. Se excluyeron
causas reversibles de coma como cetoacidosis o uremia. Se estratificó a
los pacientes en dos grupos en función de que presentasen a las 72 horas
de ingreso los siguientes criterios de riesgo adverso publicados
previamente(*): edad > 70 años, respuesta motora anómala, ausencia de
respuesta verbal, ausencia de respuesta al dolor y creatinina sérica
superior a 1,5 mg/dl. Se calculó la diferencia de coste/QUALY (año de
vida ajustado a la calidad) en el cuarto día de hospitalización entre
pacientes a los que se seguía tratando de manera intensiva y aquellos a
los que se interrumpía las medidas de soporte avanzado (RCP y ventilación
mecánica) por tener órdenes previas de no resucitación. La media de
edad de los pacientes fue de 67 años; y dos meses tras iniciar el estudio
el 69% habían muerto, el 19% tenía secuelas neurológicas graves y sólo
el 7% había sobrevivido aceptablemente. En los pacientes de bajo riesgo
la mortalidad al año fue del 58% en enfermos con tratamiento agresivo, y
del 95% sin él. En los de alto riesgo la mortalidad fue similar en ambas
ramas de intervención: 95% vs 99%. El incremento de coste del tratamiento
agresivo en enfermos con más de tres factores de riesgo fue de 140.000 $
(1998) por QUALY y de 80.000 $ en enfermos con 1-2 factores. Estos costes
incluían la hospitalización y los cuidados extrahospitalarios.
Comentario: El aspecto más criticable de este
estudio es que el "punto de corte pronóstico" al cuarto día
pudiera parecer arbitrario en enfermos con diversas causas de coma, ya que
las estrategias son diferentes en una hemorragia intracerebral que en una
hemorragia subaracnoidea o en un shock hipovolémico; además hasta un 15%
de los enfermos no tuvo una causa clara de coma, lo que hace arriesgado
realizar predicciones. No obstante, las conclusiones de los autores
parecen adecuadas. La estratificación de pacientes por riesgo y la
limitación precoz del esfuerzo terapéutico en enfermos neurológicos con
mal pronóstico, aun considerando el dilema ético, son decisiones que nos
competen como profesionales si no queremos dar tratamientos inútiles y
costosos, sin ningún beneficio sobre la calidad de vida. Para
ello el buen juicio y las herramientas pronósticas son esenciales.
Vicente
Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Julio 2002.
Enlaces:
Palabras clave:
Relación coste/efectividad, Coma, Pronóstico.
Envía tu comentario para su
publicación |
