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Craniectomía
e hipotermia en el ictus isquémico
Artículo original: Georgiadis D, Schwartz S,
Aschoff A, Schwab S. Hemicraniectomy
and moderate hypothermia in patients with severe ischemic stroke. Stroke
2002; 33: 1584-1588.
Introducción: El síndrome de la arteria
cerebral media maligna, o infarto cerebral masivo de la circulación
anterior, ocurre en el 10% de los pacientes con ictus hemisféricos y
acarrea una mortalidad del 80%, que casi siempre se debe a edema,
hipertensión intracranel y herniación cerebral, y ocurre en los primeros
días de evolución, a pesar de la institución de ventilación mecánica
y del uso de las medidas habituales antiedema. En los últimos años se ha
comprobado una reducción de la mortalidad en las series de pacientes
tratados con craniectomía descompresiva, y un control mantenido de la
presión intracraneal mediante el uso de hipotermia. Sin embargo, no se
han realizado estudios controlados ni se han comparado con anterioridad
ambas medidas.
Resumen: Se realizó un estudio comparativo con
36 pacientes afectos de ictus isquémico grave (más de dos tercios del
territorio de la arteria cerebral media). Los ictus del hemisferio no
dominante fueron tratados mediante craniectomía descompresiva (CD; n= 17),
y los de hemisferio dominante mediante hipotermia moderada (HM,
temperatura 33ºC; n= 19). Ambos grupos fueron por lo demás comparables,
aunque los de hemisferio dominante tenían una puntuación NIHSS de 20 por
17 los de hemisferio no dominante; sin tener en cuenta la puntuación por
afasia, en ambos casos el NIHSS fue de 17. La mortalidad fue del 12% con
CD y del 47% con HM. La duración de la ventilación mecánica y la
estancia en UCI no difirieron entre los grupos. Los tratados con HM
requirieron más drogas vasoactivas, y presentaron hipertensión
intracraneal de rebote tras el recalentamiento, que fue la causa del
fallecimiento en tres casos.
Comentario: Se trata de un estudio abierto y sin
asignación aleatoria que compara dos grupos de pacientes distintos y no
estudia la recuperación funcional de los supervivientes. A pesar de sus
serias limitaciones, confirma hechos que, sin sustentarse en ensayos
clínicos, parecen fuera de toda duda: que la craniectomía descompresiva
es la opción terapéutica que ofrece mayores expectativas de
supervivencia, a través de un control definitivo de la hipertensión
endocraneal, y que la hipotermia moderada es un arma poderosa que puede
ser suficiente en algunos casos, aunque presenta riesgos significativos.
Obviamente, no se trata de medidas excluyentes, sino que pueden y deben
combinarse en beneficio del enfermo. En la actualidad se están llevando a
cabo ensayos clínicos que aclararán el papel de ambas opciones
terapéuticas.
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2002.
Enlaces:
- Resumen
Medline
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- Artículos
REMI sobre ictus
- Búsqueda
en Medline: ((("hypothermia, induced"[MeSH Terms] OR "craniotomy"[MeSH Terms]) AND "cerebrovascular accident"[MeSH Terms]) AND Clinical Trial[ptyp])
- Lanzino DJ, Lanzino G. Decompressive craniectomy for space-occupying
supratentorial infarction: rationale, indications, and outcome.
Neurosurgical Focus, 2000; 8 (5): 3. [PDF]
- Morley NCD, Berge E, Cruz-Flores S, Whittle IR. Surgical
decompression for cerebral oedema in acute ischaemic stroke (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. Oxford: Update
Software. [Resumen]
- Correia M, Silva M, Veloso M. Cooling therapy for acute stroke
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. Oxford:
Update Software. [Resumen]
Palabras clave: Ictus
isquémico, Hipotermia terapéutica, Craniectomía descompresiva,
Mortalidad, Tratamiento.
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