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Tratamiento
quirúrgico diferido de la rotura diafragmática traumática
Artículo
original: Begeron E, Clas D, Ratte S, Beauchamp G, Denis R, Evans D, Frechette P,
Martin M. Impact of Deferred Treatment of Blunt Diaphagmatic Rupture: A 15
year Experiencie in Six Trauma Centers in Quebec. J Trauma 2002; 52:
633-640.
Introducción:
La
rotura diafragmática ha sido considerada como un indicador de gravedad en el paciente
politraumatizado, con una mortalidad que en estudios previos ha oscilado
entre el 7% y el 42%. El diagnóstico de la lesión se realiza preoperatoriamente en al menos 75% de los casos y en un 15%
se diagnostica tardíamente. Algunos autores consideran la rotura diafragmática
como una lesión que requiere cirugía de emergencia. El objetivo de este estudio es demostrar el impacto
del tratamiento quirúrgico
diferido en este tipo de traumatismo en ausencia de otras lesiones que
requieren cirugía de emergencia.
Resumen:
Se
analizan durante un periodo de 15 años los pacientes politraumatizados
con rotura diafragmática ingresados en las primeras 24 horas del
traumatismo. Los autores definen dos grupos de lesiones: rotura diafragmática
que por sí misma requiere cirugía (RDQ) y rotura diafragmática asociada
a otras lesiones que requieren cirugía de urgencia (RDA). El grupo RDQ fue
dividido en: pacientes a quienes se les realiza cirugía inmediata en las
6 horas iniciales del
traumatismo, y pacientes con cirugía diferida más de 6 horas. Definen la cirugía precoz cuando es realizada en las primeras
24 horas, y tardía después de transcurridas las 24 horas iniciales.
Analizan un total de 160 pacientes con rotura diafragmática; la herniación
intestinal estuvo presente en 91 pacientes
con RDQ (92,9%) y en 30 en el RDA (48,4%) (p < 0,001). El diagnóstico de
rotura diafragmática se realizó preoperatoriamente en 119 pacientes (74,4%) siendo en el grupo RDQ
el 98%. En los pacientes a quienes se les realizó cirugía por lesión diafragmática aislada el retraso no se asoció a un
incremento de la mortalidad comparada con los pacientes a quienes se les
realizó cirugía inmediata (3,4% vs
5,0%, p = NS). En 66 pacientes con RDQ el diagnóstico clínico
se realizó mediante radiología torácica (67,3%) y en el resto
mediante radiologías secuenciales (elevación diafragmática, derrame
pleural y paso de líquido de
lavado peritoneal a través de los tubos de toracostomia). Las lesiones
intrabdominales fueron más frecuentes en pacientes que requirieron cirugía
por indicación de otras lesiones en presencia de rotura diafragmática,
siendo el bazo el órgano intrabdominal más frecuentemente lesionado.
Comentario:
Los
autores concluyen que la cirugía
urgente por rotura diafragmática puede ser diferida sin incremento en la
mortalidad siempre que no existan otras
lesiones quirúrgicas de emergencia. La radiología tóracica puede ser
inicialmente negativa, siendo las radiologías sucesivas necesarias para
llegar al diagnóstico. La rotura diafragmática es una casua infrecuente
de inestabilidad clínica siendo necesaria la cirugía de emergencia si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica. El postponer la
cirugía durante horas o días
no empeora el pronóstico si el paciente permanece estable. La rotura diafragmática
aislada es causa infrecuente de muerte, siendo las lesiones asociadas las
que determinan el pronóstico en este tipo de lesiones.
Encarnación Molina
Domínguez
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2002.
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Palabras clave:
Rotura diafragmática, Politraumatismos, Cirugía, Tratamiento.
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